腹泻、腹痛、血便

宋金东 黄建君 (浙江德清县人民医院 313216)

笔者近两年工作中遇到多例以突发腹痛、血便、呕吐为主要特征的糖尿病患者，现将其中一例查房记录及诊治经过简述如下，目的是加强对糖尿病少见并发症的认识，提高病例分析能力。

1 病历资料

1.1 一般情况 患者女，72岁，农民，文盲，因腹泻3天、腹痛加剧2小时，于2009年4月25日下午2时来本院急诊。3天来解黄色水样便，每天7～8次，伴轻度腹痛，自服诺氟沙星（氟哌酸）后腹泻已好转。今上午未解大便。2小时前腹痛明显加剧，为阵发性绞痛，以脐周及下腹为主，伴腹泻1次，解暗红色稀便，约200ml，里急后重。伴呕吐1次，吐出物为胃内容物，无咖啡色液体，无发热、胸闷、排尿异常等情况。问诊：患者有2型糖尿病史11年，近期服用格列吡嗪缓释胶囊10mg/d，二甲双胍0.25g，每日3次。最近一次血糖监测是两个月前的一次空腹血糖（9.5mmol/L）。患者自觉双下肢麻木半年，否认有高血压及各种心脏病病史。急诊拟“急性胃肠炎，2型糖尿病”，予左氧氟沙星0.5g及0.9%氯化钠注射液（生理盐水）+泮托拉唑40mg静脉滴注，症状无好转，遂收入内科病区进一步诊治。

1.2 入院时体格检查 T 37.6℃，P 101次 /分，R 19次/分，BP 100/80mmHg，体重48kg；患者神志清，精神可，痛苦貌。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，眼睑及颜面部无水肿。心率101次/分，全腹平软，无肌卫，肝脾肋下未触及，左下腹轻度压痛，无反跳痛，未扪及肿块，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛，肠鸣音8～9次/分，双下肢浅感觉减退，轻度压凹性水肿。

1.3 辅助检查 血WBC 11.1×109/L，中性粒细胞0.75，淋巴细胞0.21，血红蛋白121g/L，血小板145×109/L，C反应蛋白32mg/dl。粪常规：WBC++，RBC+++，潜血++。尿常规：蛋白++，余正常。伤寒及副伤寒抗体：阴性。生化全套：空腹血糖10.5mmol/L，三酰甘油3.3mmol/L，低密度脂蛋白3.7mmol/L，肝肾功能、电解质均正常。B超示盆腔少量积液。腹部X线平片示结肠轻度胀气。

2 分析

2.1 第一次查房（2009年4月26日）

2.1.1 住院医师分析 患者特点:①腹泻3天，中下腹阵发性绞痛1天伴血便;②糖尿病史11年，平时血糖控制不满意;③体格检查低热痛苦貌，仅左下腹轻度压痛，肠鸣音略活跃，无其他明确的阳性体征;④实验室检查血象轻度感染象，大便有出血、感染表现，盆腔少量积液。拟诊：2型糖尿病；急性胃肠炎；盆腔炎。已予胰岛素治疗，目前血糖7.5mmol/L，并予头孢曲松抗感染，症状仍未见缓解。

2.1.2 主治医师分析 ①根据病史糖尿病已11年，且血糖控制不良，已出现周围神经病变并发症，有水肿、蛋白尿，糖尿病肾病表现也已出现；②肠道感染情况存在，在开始好转情况下出现腹痛加剧伴血便，消化道症状较重，故特异性肠道感染加重、出血坏死性肠炎、溃疡性结肠炎均需考虑，如血便、腹痛情况无发作加重应尽快查结肠镜；③根据血糖及尿酮阴性，目前以腹痛为首要表现的糖尿病酮症酸中毒可除外；④妇科情况需进一步排除；⑤已控制血糖，控制感染，维持水电解质平衡，对症支持治疗。

2.1.3 主任医师分析 ①患者腹痛较重而体征相对轻，感染情况不严重，目前肠道肿瘤、炎症性肠病、腹腔内脏器扭转性疾病，感染神经根神经炎等不除外；②肠外全身性疾病需警惕，如铅中毒、过敏性紫癜、腹型癫痫、甲状旁腺功能亢进、结缔组织病、精神因素等，进一步完善检查；③患者腹痛以阵发性绞痛为主，伴血便，且消化道症状明显，查肠镜及结肠造影是必需的；④老年患者往往存在动脉粥样硬化，又长期血糖控制不良，腹痛前有2～3天腹泻情况，可能存在血容量不足因素，缺血性肠炎需警惕。

2.2 第2次查房（2009年4月28日）

2.2.1 住院医师报告 根据上次查房意见，做了相关辅助检查。结肠镜示，降结肠及脾曲充血水肿，散在出血点、浅表糜烂，病变呈节段状，无明显溃疡，符合非特异性炎症及缺血性肠炎，活检结果待病理报告。经阴道B超示子宫萎缩。结肠造影示，左结肠肠管边缘见半圆形小切迹。24小时尿蛋白定量380mg，血铅、肿标全套、风湿全套、抗核抗体全套、T3/T4、甲状旁腺素、凝血全套、血气分析等均正常范围。脑电图、全腹CT未见异常。心电图示ST-T波改变。颈动脉、双下肢动脉彩超均见粥样斑块形成。经罂粟碱、低分子肝素治疗，腹痛明显缓解，已无血便，复查大便常规较前好转。

2.2.2 主任医师分析 根据上述检查结果及治疗反应，目前症状、体征、肠镜及结肠造影、治疗疗效均符合缺血性肠炎，待活检病理证实。该病病理组织学特点：活检病变组织见肠黏膜充血水肿、炎细胞浸润，下层出血，小血管内纤维素样血栓形成，肉芽组织增生，见含铁血黄素细胞。缺血性肠炎目前并不少见，多发生于老年人，患者糖尿病病史比较长，文化程度偏低，接受糖尿病教育较少，血糖控制长期不满意。左半结肠的血供主要来自肠系膜下动脉，结肠脾曲又相当于上、下肠系膜动脉的吻合部，而这一部位对缺血最敏感，高龄人群心血管疾病的发病率明显增高，动脉血管粥样硬化，加之容量不足因素，更易致肠壁血液灌流不良引起结肠缺血缺氧，重则引起肠壁坏死麻痹。老年女性糖尿病患者更易患该病，可能与女性绝经期后雌激素分泌减少、易患心血管疾病有关。

3天后患者肠镜活检病理报告，见炎细胞浸润、小血管内纤维素样血栓形成、组织坏死，见含铁血黄素细胞，符合缺血性肠炎。经过1周抗凝及活血化瘀治疗，患者痊愈出院。1个月后复查肠镜，全结肠黏膜未见异常。该病例对我们有一定启发，老年糖尿病及冠心病患者出现腹痛、血便，应想到此并发症，早期正确诊断、治疗非常重要。