关节镜下关节清理术治疗膝骨关节炎的疗效

杨星光 赵金忠 皇甫小桥 何耀华 沈继

(上海交通大学附属第六人民医院骨科,上海 200233)

随着老龄化社会的到来,膝骨关节炎(osteoarthritis,OA)患者急剧增多。大多数患者经保守治疗效果不佳,面临高位胫骨截骨(high tibial osteotomy,H TO)或全膝关节置换(total knee arthroplasty,TKA)等骨性手术难以接受情况下,如何正确处理成为难题。关节镜下关节清理术对膝OA患者是治疗和改善关节功能的实用性技术,但掌握正确的适应证是首要前提。现将我们的研究初步总结,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年—2010年,OA患者 73例,平均年龄66.5岁,其中男性31例,女性42例。全部由我院关节镜外科门诊收入院并接受手术。门诊首先对患者严格筛选,需要患者真正理解关节清理术的目的是减轻症状和改善功能,而不是“治愈”。病例入选的基本标准为：(1)经严格保守治疗失败,暂时不愿接受HTO或TKA手术;(2)急性发作或有交锁等机械性临床症状;(3)有特异性关节炎症(化脓性、痛风、类风湿性关节炎等)病情发作或症状加重者;(4)影像学证实关节内有游离体;(5)关节退变早期的OA患者,包括无明显的关节力线改变,无严重的关节间隙狭窄,无大的或多发的骨赘,排除伴严重力线异常者。

1.2 手术方法 手术均有高年资并能熟练使用关节镜医师。清理术包括：探查全部腔室,常规依次为前内、髌上、外侧沟、外侧胫股间隙、内侧胫股间隙、内侧沟、后内侧和后外侧腔室,处理包括修整损伤的半月板、清理或有限稳定软骨缺损、摘除游离体、清除增生的滑膜皱襞和骨赘以及松解髌骨外侧支持带等,尤其要切除碰撞髁间、胫前或髌骨下极的骨赘、狭窄的髁间窝成形、修整内侧半月板后角以及经后内侧或后外侧的跨后纵隔入路彻底清理膝关节后侧腔室和充分松解挛缩的关节囊、内引流囊肿。但不进行软骨下钻孔刺激等方法。

1.3 术后处理及随访 患者术后弹力绷带包扎 2周,进行股四头肌等长收缩和直腿抬高训练。在能耐受情况下,鼓励患者早期下地行走、持续的压膝过伸训练和练习关节活动等。对患者训练进行密切的跟踪监督,出院 6周后门诊复查时,对肿胀明显者可给予关节内三联针(透明质酸钠+利多卡因+倍他米松)注射。在患者术前,和术后2年末次随访时,由本专科2位未参加随访患者手术的研究生分别进行评估。

1.4 数据记录并统计 记录患者的年龄、性别、症状持续时间、累及腔室数目、关节活动度(range of the motion,ROM)。记录术前的症状主要是机械性因素(固定点痛,打软腿、交锁),还是负重性症状(负重痛、不确定的局限痛)。术中记录镜下所见包括：半月板损伤、软骨损坏和韧带功能不全。术中需评价ROM,如清除骨赘后是否完全消除了伸膝的限制,是否需要充分松解后侧关节囊。对术前和术后2年症状,使用HSS膝关节功能评分(hospital for special surgery)和WOMAC骨关节炎评分(Western Ontario and McMaster University)来进行客观评估,并记录患者满意度。

2 结 果

73例患者获得2年有效随访。61例满意,5例恶化无法评估,7例接受再手术(6例 TKA,1例HTO)。HSS评分平均从术前28.6改善到术后的52.4。平均WOMAC评分从术前40.6改善到术后的31.5。失败的12例患者,都有严重的屈膝孪缩(＞15°)、力线异常加重(内翻＞10°)和多腔室疾患受累(平均,术前HSS评分为23.5,WOMAC评分为62分,术前屈膝挛缩为15.8°。

本研究显示,年龄与术后结局无明显的相关。由于入选标准的限制,不能对性别与结果进行相关研究。患者术前症状持续期平均60个月(6～140个月),术前症状持续越久,术后结局越差,且有显著差异(P＜0.01)。23例单间室关节炎,18例双间室关节炎,32例多间室关节炎,受累间室的数量与结局不显著相关(P＜0.05)。关节活动度也影响术后结果,术前屈膝挛缩＞10°与结局不好显著相关(P＜0.05)。尽管所有患者术中恢复至少5°的伸膝功能,但随访时无一例能获得正常的-4°伸膝。HSS和WOMAC评分对术后结局也有相关。12例早期失败的病例,术前平均HSS评分23.5,WOMAC评分为62分。可见,术前HSS评分越低,WOMAC评分越高,术后结局越差(P＜0.05)。镜下可见65例有半月板病理改变,26例有ACL功能弱化或受损,并主诉膝关节不稳。并发症主要为术后早期的关节肿胀。所有患者未发生感染和深静脉栓塞。

3 讨 论

3.1 膝骨关节炎患者进行关节清理术的适应证本研究结果表明,严格入选的患者,确实能获得较满意的术后临床效果,尽管这并不能改变OA的病理进程,但至少推迟了患者接受TKA或HTO等骨性手术的痛苦,改善了生活质量。因此,关节镜下关节清理术治疗膝OA,前提是正确把握患者入选标准。

很多学者[1-4]根据个人经验,提出了各自的清理术适应证,且与本研究有交叉重叠。其适应证为：(1)经严格的保守治疗(包括减肥、非甾体类抗炎药物应用、理疗和1～2次激素注射等),效果不好,多数医师推荐TKA或HTO手术而患者不愿意接受;(2)关节经常交锁或急性发作加剧者;(3)影像学证实关节内有游离体存在,或存在弥漫性的滑膜炎症状,明显影响患者日常生活的;(4)关节退变早期的OA患者,包括无明显的关节力线改变,无严重的关节间隙狭窄,无大的或多发的骨赘;(5)最重要的,也是所有学者都认同的是：患者强烈期望关节镜清理术治疗,且能真正理解该手术仅仅是减轻疼痛和改善功能,而不是“治愈”,可以推迟甚至避免TKA或H TO等骨性手术,但不能替代。

我们认为,除了适应证外,影响关节镜下关节清理术疗效的具体因素还很多。如本研究结果所示,患者症状持久、多腔室受累及、术前HSS评分较低、术前WOMAC评分较高、术前伸膝缺失＞10°以上等,都是影响预后的不利因素。因此,除了力线异常、病理进程等客观因素无法改变外,熟练而彻底的清理技术便成为手术的关键。

3.2 关节镜下关节清理术的技术特点 多腔室受累及患者行用关节镜清理术的预后往往有很差。本研究结果表明,改进清理技术,可获得更满意的疗效。术中,我们彻底清理所有腔室的游离体、碎屑、囊肿等,后室尤其重要。而这些退变物或增生滑膜中的炎性酶介质可能是引起OA患者疼痛的主要原因[5]。而且,我们发现很多患者伴有不同程度的囊肿,多位于腓肠肌内侧头和半腱肌之间,而囊肿往往引起患膝的活动不便和关节ROM下降,彻底内引流囊肿能改善ROM。

另外,屈膝挛缩也是影响预后的不利因素,它与伸膝受限相互影响。在本研究中,约65%患者存在不同程度的胫骨骨赘,影响伸膝,这与Fond等[6]研究相近。当移除前侧胫骨骨赘时,有助于术中恢复更好的ROM,大多数患者可获完全伸膝。而我们采用的经后内或后外侧的跨后纵隔入路,不仅能彻底清理整个后室,还能有效松解后侧挛缩的关节囊,使获得了更好的临床效果。术后,患者进行压膝过伸康复训练,更是巩固效果的重要手段。

对于胫股关节边缘的骨赘,其对侧关节面或接触面都有相对应的凹槽。我们选择了不破坏这些已“适应的匹配关系”,按以往学者的经验,若实施打磨成形等反而会导致症状加重,引起长期疼痛。对软骨缺损区,我们不作刺激钻孔等,因为这种期望纤维软骨刺激生成的做法[1,3]可能破坏了机体对抗退变的适应机制,效果不确定,甚至加剧疼痛。

我们认为,由于胫前骨赘反复刺激,造成髁间窝的狭窄和ACL功能的弱化,也是影响预后的不利因素。因此,在清除胫前骨赘后,对狭窄的髁间窝成形,减轻对ACL的阻挡,也是防止关节功能下降的重要技术。

1 Siparsky P,Ryzewicz M,Peterson B,et al.A rthroscopic treatment of osteoarthritis of the knee：are there any evidence-based indications[J]?Clin Orthop Relat Res,2007,455：107-112.

2 Stuart MJ,Lubowitz JH.What,if any,are the indications for arthroscopic debridement of the osteoarthritic knee[J]?A rthroscopy,2006,22(3)：238-239.

3 Jackson RW,Dieterichs C.T he results of arthroscopic lavage and debridement of osteoarthritic knees based on the severity of degeneration：a 4-to 6-year symptomatic follow-up[J].A rthroscopy,2003,19(1)：13-20.

4 Fond J,Rodin D,Ahmad S,et al.A rthroscopic debridement for the treatment of osteoarthritis of the knee：2-and 5-year results[J].Arthroscopy,2002,18(8)：829-834.

5 Casscells SW.What if any,are the indications for arthroscopic debridement of the steoarthritic knee[J]?Arthroscopy,1990,6：169-170.

6 Kidd BL,Mapp PI,Blake DR,et al.Neurogenic influences in arthris[J].Ann Rheum Dis,1990,49：649.