桃核承气汤预防超声消融治疗糖尿病足术后再闭塞

徐 恒，于文慧，王爱林，李令根

糖尿病足是糖尿病的常见并发症，介入治疗后再闭塞率较高。2008年9月—2009年9月，我院应用血管内超声消融技术治疗30例，术后予以桃核承气汤活血化瘀治疗，取得了较好疗效。

1 临床资料

本组30例，男18例，女12例；年龄55～78岁，平均64岁。糖尿病史8～24年，平均13年。血糖8.7～17 mmol/L，平均12.5 mmol/L。均有间歇性跛行，跛行距离50～500 m，平均100 m。静息痛18例。足趾坏死8例。皮温26～29℃，平均27℃。ABI 0～0.6，平均0.3。血管造影显示股总动脉闭塞2例，股浅动脉闭塞5例，腘动脉闭塞19例。均有膝下胫前、胫后、腓动脉狭窄闭塞，远端流出道显影甚差，小腿膝关节至踝关节区域侧支减少。

2 治疗方法

30例患者根据治疗顺序分为两组，每组15例，均血管内超声消融治疗。使用Acolysis System超声治疗仪（美国瑞菲尔德公司产品，由控制系统、传感器、消融导管三部分组成）[1]，超声能量为24～45 Watts，超声频率为45 kHz。消融导管长度为78～140 cm。消融探头直径为1.6～2.2 mm。股总动脉、股浅动脉闭塞者，切开显露，插入消融导管，腘动脉及膝以下动脉闭塞者顺行穿刺法插入消融导管。在血管造影监视下进行血管内超声消融。经血管造影证实，消融导管接触到闭塞部位后释放超声能量，同时缓慢地前后移动超声消融导管，并逐渐向闭塞远端延伸。每次释放能量时间为60 s，间歇15 s。消融总时间12～24 min。中药组服用中药桃核承气汤加减（桃仁、大黄、桂枝、生草、芒硝、红花、黄芪、玄参、全蝎、蜈蚣、当归、赤芍），2剂/d，口服。阿司匹林组常规阿司匹林200 mg/d口服。治疗3个月后随访治疗效果。

3 结果

30例患者27例闭塞的动脉再通，3例未能重建动脉流出道，超声消融后腘动脉及以下动脉未显影，侧支血流稀少。27例术后2周时步行距离延长至100～1 500 m，平均700 m；皮温达到30～32℃，平均31℃。18例静息痛者14例完全消失，4例明显缓解。8例足趾坏疽，6例好转，2例无明显改变。两组治愈率没有显著差异。

25例获得随访，随访3～12个月，平均6个月。阿司匹林组3例行截肢术，9例发生股浅动脉再闭塞。中药组随访期间2例股浅动脉闭塞，但侧支血管丰富。再闭塞率明显低于阿司匹林组。

4 讨论

糖尿病并发的下肢动脉硬化闭塞症主要出现在中小动脉及微血管，不但主要供血动脉闭塞，而且缺血区侧支循环严重不良。关于超声消融原理，国外研究已证实[2]，血管内高能低频超声可以选择性地溶解血栓和硬化斑块。血管内超声消融术优于其他血管成形术的原因在于，超声波有识别动脉壁与阻塞性硬化斑块和血栓的能力，有选择地消融血栓和斑块而不损害血管壁的作用，在重建中小动脉流出道中显现出特有功能。对糖尿病并发的下肢动脉硬化闭塞症效果明显。从随访结果可看出，糖尿病足患者动脉流出道重建后再闭塞的比率还是很高的[3]，这与糖尿病足末稍血管普遍闭塞、动脉流出道阻塞继发血栓有关。因此，单纯靠超声消融改善糖尿病足趾供血还不够。我们配合活血化瘀的中药，取得了满意的疗效。

糖尿病足属中医“脉痹”、“脱疽”、“血瘀”范畴，早在班固《汉书艺术志》中就有“通闭解结”的记载，认为它是治疗上的一个关键问题。所谓闭，系指不通；所谓结，指瘀结。可用活血化瘀的方法治疗。桃核承气汤载于《医门棒喝·伤寒论本旨》，方中桃仁、大黄并用为君，桃仁活血破瘀，大黄破瘀泄热，两者配伍瘀热并治。桂枝通行血脉，助桃仁活血行瘀，配于寒凉破泻方中，亦可防止寒凉凝血之弊；芒硝泄热软坚，助大黄下瘀泄热，共为臣药。甘草辛温甘缓，调和诸药。配伍全蝎、蜈蚣等虫类药，升降搜剔，活血破血，气血流通。根据《素问》“血实宜决之”的治法，配伍红花、当归、赤芍调其气血，清热祛邪。黄芪、玄参益气滋阴，以防苦寒太过，伤及阴液。本方治以咸寒，佐以甘苦，使瘀血邪热由肠腹而去，脏腑通，而气血调达矣。

糖尿病足的治疗需要多方面共同努力，既不能忽视控制血糖、血脂、血压、戒烟等基本治疗，也不能仅仅关注介入或手术治疗，还要关注术后的抗凝、预防血管再闭塞的治疗。随着祖国医学研究的不断深入，中药对糖尿病下肢动脉病变的作用正在成为临床医生关注的热点，多中心、随机、大样本的临床研究，将可能找到更好的治疗方法。

[1]王爱林，徐显章，赵茵,等.超声消融在治疗糖尿病足中的作用[J].实用糖尿病杂志，2008，4（2）：10.

[2]王爱林，刘丽，刘军,等.血管内超声消融治疗下肢动脉硬化闭塞症36例分析[J].中华普通外科杂志，2002，17（1）：54.

[3]靖冬梅，徐显章，王爱林,等.超声消融配合球囊扩张技术治疗糖尿病下肢动脉闭塞[J].中华内分泌代谢杂志，2009，25（1）：27.