新型氮氧化钛生物有效支架与国产雷帕霉素药物洗脱支架在老年冠状动脉血运重建临床应用的对比研究

张孝忠,张 晋,张 军,王 红,原新茹

氮氧化钛生物有效性支架(titanium nitric-oxide biological availability stent,Titan2-BAS)是在欧洲应用较多的涂层支架,但目前国内应用较少[1,2]。由于Titan2-BAS具有药物洗脱支架(drug-eluting stent,DES)再狭窄率低[3,4]、兼有金属裸支架(bare metal stent,BMS)支架内血栓发生率低[5]的优点,已引起人们广泛关注。为研究 Titan2-BAS与目前应用较多的国产雷帕霉素药物洗脱支架(sirolimuseluting stent,SES)的疗效差别,笔者对2006年9月至2008年2月解放军307医院应用这两种支架的资料进行对比分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2006年9月至2008年2月在解放军307医院住院的冠心病患者121例,男73例,女48例,平均年龄(67±12)岁(65～82岁)。全部患者均符合ACC/AHA冠状动脉血运重建标准,其中ST段抬高型急性冠脉综合征30例,非ST段抬高型急性冠脉综合征58例,稳定型心绞痛33例。合并糖尿病75例,合并轻度肾功损害14例。心功能NYHA分级Ⅰ～Ⅱ级 72例、Ⅲ级43例、Ⅳ级6例。其中9例冠脉血运重建时需主动脉内球囊反搏辅助循环。按安装的支架不同将患者分为2组,A组77例(Titan2-BAS组),B组44例(SES组),全部ST段抬高型急性心肌梗死患者均分到A组,两组间性别、年龄、病情等均无显著差别。

1.2 介入途径 均采用经桡动脉或尺动脉途径行冠脉血运重建。常规行Allen试验及反Allen试验(+),视桡/尺动脉搏动情况,采用经桡或尺动脉途径。

1.3 冠脉血运重建方法 取平卧位,常规皮肤消毒局麻后,在桡/尺侧腕横纹近端约0.5 cm桡/尺动脉搏动明显处为穿刺进针点,按笔者前文描述的方法[1,2]操作。A组植入Titan2-BAS(法国Hexacath公司生产),B组植入SES(北京乐普公司生产)。1.4 观察指标 计算A、B两组支架病变的通过率、急性及亚急性支架内血栓发生率及主要不良心脏事件(major adverse cardiac events,MACE)发生率。

1.5 抗凝及抗血小板治疗 术前抗凝及抗血小板治疗同目前指南。术后应用低分子肝素3～7 d,阿司匹林、他汀类常规应用,A组氯吡格雷1～3个月后停用,B组氯吡格雷应用至少12个月。

1.6 随访情况 随访1～17个月,平均5.3个月,计算支架内再狭窄、靶血管重建、死亡、晚期支架内血栓、急性心肌梗死等MACE发生率。

1.7 统计学处理 采用两个率的χ2检验,P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 病变情况 冠状动脉造影示:A组127处＞75%狭窄病变;按ACC/AHA分类:A型病变30处(23.6%),B型病变60处(47.3%),C型病变37处(29.1%)。按病变血管分类:左冠前降支(left anterior descend,LAD)54处(42.5%),左冠回旋支(leftcircumflex coronary artery,LCX)30处(22.9%),右冠状动脉(right coronary artery,RCA)43处(33.9%);B组70处＞75%狭窄病变;其中A型病变16处(22.9%),B型病变34处(48.6%),C型病变20处(28.5%)。按病变血管分类:LAD 27处(38.6%),LCX 20处(28.5%),RCA 23处(32.9%)。

2.2 支架植入情况 A组129处病变共植入Titan2-BAS 146枚,1枚支架未能通过病变(RCA),通过率99.3%;B组72处病变共植入SES 82枚,通过率100%,两组无显著差异(P＞0.05)。A组病变内径(3.1±0.3)mm,长度为(25±3.6)mm,B组病变内径(3.1±0.4)mm,长度为(24±4.2)mm,两组无显著差异(P＞0.05)。两组植入支架后无残余狭窄、支架脱载、内膜撕裂、冠脉内急性血栓形成及冠脉破裂。住院期间无死亡。

2.3 随访情况 随访1～17个月,平均5.3个月,无死亡病例。A组1例术后3个月因心绞痛在外院复查冠脉造影示LAD近段支架内再狭窄,植入Cypher支架后至今病情稳定。B组1例术后2 d出现心绞痛,冠脉造影证实为支架内血栓,经球囊扩张、静脉应用GPⅡb/Ⅲa受体阻断剂及肝素等治疗后,病情稳定出院。两组MACE发生率无显著差异(1.3%对2.3%,P＞0.05)。

3 讨 论

目前,冠脉介入治疗已成为冠心病血运重建的主要治疗手段之一,而近年来DES的应用,由于可大幅度减少支架内再狭窄,现已基本取代BMS。但DES支架内血栓发生率较高。国外多个荟萃分析发现,DES引发MACE发生率增加的原因主要为过早停用双联抗血小板药物导致的晚期支架内血栓,而DES抑制内皮增生导致内皮化不良则是根本原因。为了减少支架内血栓发生率,DES术后需至少服用氯吡格雷12个月以上,给患者及家庭带来很大经济负担,同时亦增加出血发生率[6]。

在DES目前临床应用受到普遍质疑的情况下,寻找DES的替代或改进支架已摆到冠心病介入医生面前。Titan2-BAS的钛金属涂层具有较高的血液相容性及不干扰血管内皮细胞的正常修复过程[7],与BMS内皮修复时间相似,但其再狭窄率较BMS明显降低[3,4],且更不易发生支架内血栓[5,7]。2007年美国介入心脏学大会(TCT)上,公布了T ITAX AMI[8]研究结果,214例 Titan2-BAS与 211例紫杉醇药物洗脱支架(paclitaxel eluting stent,PES)在急性心肌梗死中的随机分组临床应用表明,随访12个月在急性心肌梗死、靶病变血管重建、心源性死亡、全因死亡等MACE方面,两组均无显著差异,但在支架内血栓方面则 Titan2-BAS比PES低(0.9%对4.3%,P=0.031)。由于具有上述优点,目前欧洲已将Titan2-BAS与SES、PES并列为三大涂层支架并广泛应用。

Titan2-BAS目前国内应用较少,尚未见有关的报道。笔者的初步临床实际应用表明,该支架输送性好、病变通过率高,随访 1～5个月,尚未见MACE发生,无1例死亡;术后双重抗血小板治疗1～3个月,与BMS应用时间相近,但支架内血栓发生率未见增加[1];在老年患者中的应用表明,未发现明显差异[2]。本研究在老年冠心病患者的结果表明,Titan2-BAS与 SES在支架植入成功率、随访MACE发生率等方面均无明显差异。提示两组的再狭窄率、急性与亚急性血栓发生率等方面相似,但由于随访时间尚短,SES组持续应用双联抗血小板治疗等原因,两组间的晚期血栓发生率等长期随访指标差异尚不能明确,有待继续观察。值得注意的是Titan2-BAS组的患者有31例ST段抬高型急性心肌梗死(ST elevation myocardial infarction,ST EMI)的患者植入了35枚支架,无急、晚期血栓发生且MACE发生与SES组无明显差异。目前,国内外STEMI的介入治疗指南中对植入何种支架并无明确的规定,但一般多认为BMS可能是较好的选择。根据本研究的结果,笔者认为对STEMI应用Titan2-BAS可能是较好的选择。

Titan2-BAS再狭窄率低的机制尚不十分清楚,可能与Titan2-BAS植入后内皮生长不受抑制、内皮化较迅速,导致间接抑制平滑肌增生;该涂层还具有可释放NO的生物活性,进而产生抗炎、扩血管、抑制血小板聚集、限制纤维素生长等有关,也可能与钛涂层隔离了镍、铬等对人体易致敏离子有关。

总之,笔者对Titan2-BAS的长期临床效果有待进一步观察,其与BMS、DES等支架的疗效对比还需要进行大规模的随机对照多中心研究,对其作用机制亦需要深入探讨。但无论如何,新型 Titan2-BAS为进行冠脉介入治疗提供了新的选择,并在DES感到困惑时看到了新的曙光。

[1]张孝忠,张晋,张军,等.氮氧化钛涂层支架在经桡/尺动脉冠状动脉血运重建方面的初步应用[J].中国综合临床,2008,24(6):804-805.

[2]张孝忠,张晋,张军,等.氮氧化钛涂层支架在老年经桡(尺)动脉冠状动脉血运重建中的应用[J].第四军医大学学报,2008,29(1):封3.

[3]Windecker S,Simon R,Lins M,et al.Randomized comparison ofa titanium-nitride-oxide-coated stent with a stainless steel stent for coronary revascularization the TiNOX trial[J].Circulation,2005,111(20):2617-2622.

[4]Windecker S,Isabella M,Pasquale GD,et al.Stent coatingwith titanium-nitride-oxideforreduction of neointimal hyperplasia[J].Circulation,2001,104(8):928-933.

[5]Zhang F,Zheng ZH,Chen Y,etal.In vivo investigation of blood compatibility of titanium oxide films[J].J Biomed M ater Res,1998,42(1):128-133.

[6]Bhatt DL,Flather MD,Hacke W,etal.Patients with prior myocardialinfarction,stroke,or symptomatic peripheral arterial disease in the CHARISM A trial[J].J Am Coll Cardiol,2007,49(19):1982-1988.

[7]Gotman I.Characteristics of metals used in implants[J].J Endourol,1997,11(6):383-389.

[8]Karjalainen PP.Ylitalo A,NiemelaM,et al.Titanium-nitride-oxide coated stents versus paclitaxel-eluting stents in acute myocardial infarction:a 12-months follow-up report from the TITAX AMI trial[J].EuroIntervention,2008,4(2):234-241.