颈椎后凸畸形外科治疗的几个相关问题

贾连顺

颈椎后凸畸形是近年来受到广泛关注的颈椎疾病。随着影像学技术和诊断水平的提高，临床上该病的发现率逐年增加。目前外科手术已成为治疗该病的主要手段，但学者们对此类畸形的病理机制和外科治疗策略尚未形成明确一致的意见，手术适应证亦无公认标准。本文就颈椎后凸畸形的手术适应证、手术时机、术前评价和手术技术等提出几点看法，以期加深对该病外科治疗相关问题的认识。

1 颈椎后凸畸形的手术适应证

颈椎后凸畸形的治疗包括非手术治疗和手术治疗。对处于病变早期和畸形程度较轻的患者可采用非手术治疗获得改善，手术治疗则必须首先充分了解患者畸形的发病原因、病变特点、后凸角度以及局部解剖变化状况，在此基础上确定有无外科治疗适应证。手术的主要目的在于：（1）预防或解除畸形对脊髓和神经根的压迫；（2）改善颈部外观形态；（3）恢复和重建颈椎的生物力学和解剖学功能[1,2]。因此，手术策略的正确选择是保证畸形矫正疗效的关键，术者必须对后凸畸形进行全面评估，分析手术的利和弊，针对具体病例制定个体化手术方案。关于具体的手术指征，目前争议颇多[3,4]。多数学者认为[4,5]，颈椎后凸畸形患者的手术指征包括：（1）颈椎后凸畸形超过30°，柔软程度差，颈部疼痛明显；（2）畸形致颈部姿势异常，呈僵硬状态并影响运动功能；（3）颈椎后凸畸形超过生理极限而导致神经功能缺失；（4）6个月内畸形角度进行性加重超过10°，病变进展趋势明显；（5）畸形（排除姿势性因素）对青少年患者的生长发育产生影响且在5～6个月观察期内后凸有明显加剧趋势。对上述指征的把握，有助于术者根据患者的年龄、病因、病程、临床表现以及畸形程度等做出正确的选择，但不可否认的是，手术适应证的确定在很大程度上取决于术者对于颈椎后凸畸形的认识和外科治疗的经验[6]。

2 颈椎后凸畸形的手术时机

目前较为一致的观点认为，颈椎后凸畸形如无外观明显变化或症状加剧，一般不宜积极选择手术治疗。对于青少年轻度后凸或姿势性后凸，应予以对症处理，包括改变不良的生活习惯和工作学习习惯、姿势矫正、物理治疗、药物治疗（如使用非甾体类消炎镇痛药）等。如果畸形出现渐进性进展，症状进行性加重，甚至继发神经系统症状，应尽早实施手术，以免贻误病情。多数学者对颈椎后凸畸形诊断明确、临床症状严重者持积极态度，主张早期外科干预，不应长期观察等待。一般来说，患者的后凸畸形程度与临床症状的出现及严重度有一定相关性。研究发现[1]，颈椎后凸畸形出现临床症状的敏感指标是：后凸顶点位上脊髓矢径和椎管径之比＜0.338、后凸节段后切线夹角为20º或Cobb角为22º，此时后凸节段脊髓承受致压物的代偿功能已达极限，随时可能出现神经症状，必须尽早施行手术。

3 颈椎后凸畸形的术前评价

颈椎后凸畸形手术需要矫正、恢复或重建生理前凸，但对于某些僵硬程度严重的畸形而言，术后完全恢复正常生理前凸的愿望较难实现，我们对于此类严重畸形患者的手术原则是在确保神经功能不受损害的前提下将后凸畸形尽可能矫正到接近颈椎生理前凸。因此，对后凸畸形进行术前评估就显得十分必要，它对于制定手术方案及判断预后具有重要意义。手术技术的设计需考虑以下几点：（1）观察颈椎后凸畸形节段、顶椎位置以及畸形僵硬程度；（2）评估术前、术中是否需要实施牵引以减少颈部周围肌肉张力；（3）判断是否存在脊髓和神经根压迫，以确定手术入路方式并决定是否施行减压术和分期手术；（4）确定是否需要截骨或椎体切除，选择需要融合的节段以及固定方式等。

4 颈椎后凸畸形的手术技术

颈椎后凸局部畸形通常分为柔软型和僵硬型两种。柔软型颈椎后凸畸形者可采用单纯颈椎后路椎弓根钉固定系统完成后凸矫正和固定融合手术，手术宜Ⅰ期完成。僵硬型后凸畸形可通过对畸形节段的截骨或松解、前路（椎体切除）植骨融合和/或后路椎弓根钉固定完成后凸矫正。手术可分期进行[1,7,8]，首先行颈椎后路截骨及前路松解并按计划切除相应椎体，如松解术后畸形不能获得矫正，则应持续行颅骨牵引，以使松解后颈椎后凸达到最大可能的矫正，待颈椎生理弯曲基本恢复后再进行Ⅱ期颈前路植骨融合内固定术[2,7-11]。

4.1 手术入路的确定

单纯颈椎前入路手术适用于后凸畸形所致的严重脊髓压迫，有利于彻底减压，并可在减压的同时获得畸形的矫正。对于关节突关节未融合的颈椎后凸畸形，尤其是后凸畸形的主要病变位于前柱者，单纯行前路手术即可达到畸形矫正和减压目的。术中行前路松解后将颈部少许伸展，有利于颈椎畸形的矫正；按术前设计切除椎间盘和椎体，可大大增加颈椎抵抗压应力、张应力和抗扭转力，从而降低了内固定失败的发生率[2]。

单纯后路手术可减少后凸角度，但无法获得更多的畸形矫正，因而仅适用于可复性畸形[1,2,9]。术中需拍摄颈椎标准侧位X线片，以便明确颈椎矫正效果。生物力学研究发现，后路颈椎椎弓根螺钉固定的生物力学作用大于颈前路钢板和颈椎侧块螺钉，且固定稳定强度远远超过颈前路钢板固定。

4.2 可复性（柔软型）后凸畸形的治疗

颈椎可复性后凸畸形是指正常中立位有明显后凸，当头颈部做伸展动作时后凸畸形明显减轻甚或消失。应用颅骨牵引或halo-vest牵引使颈椎在术前即复位到较理想的位置，同时拍摄颈椎X线片，为术中评估提供参考。复位后需行颈椎MRI检查，如脊髓压迫持续存在，应考虑术中减压；如牵引基本或完全复位，则行单纯后路矫形手术即可；如果脊髓压迫来自前方，椎板切除后后柱破坏致使后部张力增加，此时行单纯前路手术可获得良好的减压和稳定效果，并可能保持后柱的稳定功能；如果后凸畸形合并颈椎前柱短缩，则应选择前、后路融合，从颈椎前入路切除椎间盘及相应椎体并支撑植骨。

4.3 难复性（僵硬型）后凸畸形的治疗

难复性颈椎后凸畸形是指在颈椎后凸的情况下，椎体前方、椎体间和后方关节突关节发生骨性或坚强的纤维性连结，在伸屈动态条件下，后凸畸形角度无明显变化，颈椎后凸畸形呈角状或弧形，并处于僵硬状态，因此又称僵硬型颈椎后凸畸形。对此类畸形的手术治疗需行前后入路松解，前路必须达到完全松解（包括椎间盘切除或椎体次全切除）；在后方松解（包括骨性或纤维性连结和关节突关节）过程中，阻碍椎体在矢状面上复位的障碍均需切除，前柱延长，后柱短缩，但不能过度牵张，以免出现脊髓损伤。松解后颈椎后凸部多呈弧形拉长状态，颈椎后部张力结构得以重建，从而获得稳定功能。如果前、后方骨性融合较明显，则需前后方联合截骨松解，采用前路－后路，或后路－前路的技术路线，重建前柱高度，恢复颈椎的生理曲度，同时起到再次稳定和固定颈椎的作用。固定方式通常采用自体骨或异体骨植骨或钛网支撑联合颈前路钢板固定[1,2,9]。对于脊髓型颈椎病和/或神经根型颈椎病合并后凸畸形的患者，进行手术设计和实施时均应重视后凸畸形矫正，这是获得与提高此类疾病临床疗效的重要措施。

4.4 椎体融合节段的选择

融合节段的选择取决于颈椎后凸畸形的幅度和柔软程度[10]。颈椎融合畸形的邻近节段发生退变时极易发生椎间不稳，因此术前应仔细评估，将可能出现不稳定的节段纳入融合范围内，否则术后易发生邻近节段不稳甚至半脱位。融合节段的上下端椎必须是正常椎体，即融合椎体以外的椎间隙在动力位片上显示活动正常。

颈椎后凸畸形临床上常见，其外科治疗相对复杂，颇为棘手。笔者认为，灵活掌握手术适应证和手术时机，全面准确地对后凸畸形进行术前评估，针对不同类型制定详细周密的手术方案，是取得满意疗效的关键。

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