介入治疗糖尿病足的临床疗效观察

许学明 黄鹏

目前糖尿病发病率越来越高，随着糖尿病病人的增多，随之而来的糖尿病并发症也在增多，糖尿病足是一类较严重的并发症，它的发生、发展是血管与神经双重作用的结果。糖尿病人的血液高糖、高粘度状态是造成患者下肢供血动脉粥样硬化病变的重要因素。高粘度血症时血管壁长期慢性受损将导致血液流变异常，影响末稍血液供应。糖尿病足患者膝以下远段小血管更易受累，直接影响足部血供，导致缺血坏疽的发生。近年来已广泛应用于糖尿病足大血管重建的治疗中糖尿病足的分级是评估患者预后的重要方法，最为常用的是W agner分级，见表1。而血管介入技术由于其具有微创、安全、有效等特点，对糖尿病足膝以下动脉介入治疗近期疗效满意，可明显改善患肢血供。

1 材料和设备

1.1 材料 2008年10月～2010年5月收治我院共9例患者，均患有糖尿病，其中男6例，女3例，年龄66—80岁（平均73岁），其临床表现为患肢明显缺血症状，足背动脉搏动减弱或消失，皮温低，肢体疼痛，小腿或足和足趾有溃破，红肿、坏死等，临床均已具备局部患肢截肢指征。2例截肢后患者主要表现为患肢伤口经久不愈（其截肢平面均在踝关节以下，半足1例、足趾1例）。下肢动脉造影检查显示，9例患者病变血管累及范围局限于膝关节以下血管5例，其余4例范围累及下肢多段血管，均表现为局部或多段血管狭窄和闭塞。根据造影结果将其分为以下3型：①I型：髂、股动脉均正常，而膝关节以下血管狭窄或闭塞（5例）；②II型：髂、股动脉正常或狭窄，股浅动脉闭塞，伴股深动脉侧支代偿。但股深动脉主支局部狭窄，膝关节以下血管正常或狭窄闭塞（但至少一支胫、腓动脉通畅）（2例）；③Ⅲ型：髂或股浅动脉严重狭窄，膝关节以下血管正常或狭窄闭塞（2例）。

1.2 设备器材 主要设备、器材：荷兰菲利浦大CV-15血管减影机；TERUMO公司的黑泥鳅超滑导丝，deep球囊导管，血管内支架；

2 治疗方法

表1 糖尿病足病的W agner分级

2.1 一般治疗 支持对症治疗，控制血糖，一般应用胰岛素，必要时结合口服降糖药物，控制血糖在7～10mm o l／L。控制感染，根据药敏及伤口愈合晴况，早期、足量、高效和联合使用抗生素，有感染足部创面清创，应用血管扩张药物；术前给予抗凝治疗，术后常规使用抗凝药物。

DSA显示股浅动脉串珠样重度狭窄

经球囊扩张及支架成形术后股浅及动脉狭窄及闭塞血管血运良好

前动脉闭塞，胫后动脉重度狭窄至闭塞及腓动脉闭塞

Deep球囊（3.0mm×120mm）依次扩张胫前动脉后，显示胫前动脉开通，管壁较光整。

2.2 造影与介入治疗方法 采用飞利浦DSA血管造影机，在局麻下运用seld inger技术穿刺成功后，引入导丝，导管鞘，送入5Fcob ra导管，将导管送至患肢髂总A、股A造影，并行血管远端造影。分段观察髂A股A、 A，胫前、胫后A血管病变范围、程度、数量、造影剂流速等。介入治疗方法分为血管腔内溶栓术和血管腔内成形术两大类，血管腔内成形术包括球囊扩张成形术（PTA），腔内支架植入术，PTA联合支架植入术。根据不同病变选用不同的介入治疗方法。2条患肢病变累及大血管，髂动脉、股动脉者在PTA的基础上放置支架，对相邻多处短段狭窄的股浅动脉尽可能采用长球囊一次成形，扩张狭窄血管并释放支架使闭塞血管重新开通，术后皮下注射低分子肝素5—7天（5000U/12h），密切监测血小板计数及凝血酶原时间，术后第2天给予氯吡格雷（75m g/d），连续服用6周，随后持续服用阿司匹林（100m g/d）。动脉以远狭窄未完全闭塞者（膝关节以下近段血管狭窄），以特制耐压细长膝下球囊透视下扩张狭窄段。膝下段（动脉以远）供血动脉呈多支弥漫、广泛病变，打通困难者，行腔内溶拴术，术后常规抗凝治疗。

3 结果

3.1 造影的主要影像特征 DSA血管造影后：9例病人的患肢全部显示下肢供血动脉的血管病变，血管造影的影像特征为：受累的血管狭窄，呈多节段、广泛性。血管壁不光整，呈“虫蛀”样充盈缺损。血管腔内造影剂密度不均。以及局部血管腔内造影剂流速循环时间减慢。血管闭塞表现为受累血管的主干及主要分支血管未显影或血管逐渐变细截断。

3.2 病变范围和程度 根据病变部位分为髂总、髂外、股 、胫前、胫后和腓动脉，其中股动脉以远（含股动脉）病变2例， 动脉以远（含 动脉）病变2例，单纯胫前、后动脉病变5例。4例患者的受累动脉血管周围有少量侧支循环血管。经血管腔内抗凝溶栓治疗后重复DSA血管造影：受累的动脉血管周围侧支循环血管明显增多，占全组病例的100，狭窄段血管腔较前扩大占75，闭塞血管重新开通占66.7，远端肢体微循环明显改善，其中0～11级糖尿病足的溃疡面愈合，Ⅲ～Ⅳ级患足趾溃疡面较前缩小、干燥，周围炎症消退，供血明显改善。患者自觉症状消失。

3.3 术后疗效 术后经抗凝治疗后，其中2级3条糖尿病足的溃疡面愈合，3～4级3条患足趾溃疡面较前缩小、干燥，周围炎症消退，供血明显改善，患者自觉症状消失。4条患肢于术后足背动脉搏动都明显增强其中症状消失者3条，症状明显改善者1条，1例前脚掌坏疽患者术后1周行踝以下截足术，1例足肢趾坏疽患者在术后创换药2周后行截趾术，术后无重大截肢和血管旁路手术病例。

3.4 并发症及处理 9例患者中有1例出现导丝穿破血管，造影后发现少量对比剂外渗，并未中止手术，继续开通其他血管，1h后再次造影渗出自行停止。其余患者术后均未出现与操作相关的并发症，如急性动脉栓塞及动脉分支破裂等。

4 讨论

4.1 流行病学及病理生理 在我国49岁以上2型糖尿病患者病程超过5年，有90％合并周围血管病变，其中43％的患者合并重度的足部血管病变。西方国家中，5％～10％的糖尿病患者有不同程度的足溃疡，截肢率为1％。糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的l5倍[1]。糖尿病足后果致残甚至危及生命，患者的生活质量严重下降，且治疗周期长，费用高，给患者和社会带来了沉重的负担。糖尿病肢体血管疾病主要是糖尿病性动脉硬化闭塞症，病理生理变化是由于代谢紊乱，血液高糖、高粘度状态引起的微血管和大中小血管的病变以及神经系统的功能障碍。其后期由于缺血、创伤和感染因素，常导致肢体严重的坏疽而使许多患者丧失肢体[2]。这几方面共同引起从头至足，无处不在。血管病变多累及下肢的小动脉，究其原因谷涌泉等[3]认为未能解决下肢远端的血供，足部组织仍然处于负营养状态，不能满足足部组织的正常新陈代谢。DF也是糖尿病微血管并发症的表现，微循环闭塞的DSA影像特征为患足、趾病变局部乏血管或血管稀疏。微循环闭塞使局部组织缺血、坏死，除患肢远端低血流灌注外，供血动脉粥样硬化斑块周围的血栓脱落，血液的高粘度，高凝状态；患足的慢性炎症或慢性溃疡又促成局部微血管的血栓形成；足压的增加均可促使患足局部毛细血管闭塞，使糖尿病患者足部肌肉的能量储备减少，形成溃疡，不易愈合。

4.2 适应证 适应证的选择：除患有原发性出血性疾病或近期内（一般6个月内）有并发出血性的疾病外，各级糖尿病足均为适应证。DSA血管造影是诊断血管狭窄与闭塞性疾病的金标准[4]。早期检出糖尿病下肢供血动脉内有粥样硬化斑块形成伴有下肢供血不足时，应及早行血管内抗凝溶栓治疗，以改善患肢供血。这对预防糖尿病足的发生，发展至关重要。靶血管内球囊扩张（PTA）适用于抗凝溶栓后受累的动脉血管仍未达到预期疗效的病人。血管内抗凝溶栓前不主张PTA，以免软斑块、血栓脱落阻碍远端供血。糖尿病足血管改变的特点是广泛、多支动脉、多节段性，原发病不易根治。因此靶血管内支架的选择应用要谨慎。

4.3 糖尿病足治疗 目前介入可选择的方法较多，可分为：经皮血管腔内溶栓术、血管腔内球囊成形术、血管腔内支架植入术、内膜下成型术、切割球囊成型术、冰冻球囊成形术等，但目前仍无大宗病例对各种方法的疗效进行系统分析及比较，在糖尿病的治疗中根据我们的总结认为术前给予抗凝治疗，手术中先行使用球囊扩张成形效果欠佳者可视情况使用血管腔内支架植入，术后辅于溶栓及内科治疗，在糖尿病的治疗中应将重点放在糖尿病足治疗重点应放在下肢血流的重建上。

[1]Zueehi P,et a1 Diabetic foot：f rom diagnosis to therapy G hal Nef ro1,2005,31,S20一S22,

[2]Wigington G Ngo B Rendel l M,Skin blood f low in diabetic dermopathy.Arch Dermatol.2004,1 4O（10）：1 248-1 250,

[3]谷涌泉,张建,俞恒锡等.下肢远端动脉旁路移植治疗糖尿病足46例报告[J].中国实用外科杂志 2003,23（8）：487

[4]李彦豪,实用介入诊疗技术图解EM]北京：科学出版社,2002,357-359,