电子病历及其应用概述

◆刘丹红 罗小楠 徐勇勇＊

1 电子病历与电子健康记录

院)采集和保存的个人健康资料的数字化记录[3]。目前,我国将电子病历定义为:重点针对个人在医疗机构接受各种医疗服务过程中产生的临床诊疗和指导干预信息的数据集成[4]。其内容主要来源于医疗机构 (如医院)中运行的各类临床信息系统。EM R和 EHR在概念上没有本质区别,除了一些特定场合,两

电子健康记录 (E lectronic Health Record)简称 EHR,指个人健康资料的数字化记录,其内容包括个体整个生命周期内的主要健康问题及所接受的医疗保健服务[1～2]。电子病历 (E lec tronic M ed ical Reco rd)简称 EM R,指医疗机构 (如医者经常交叉使用。从内容上看,电子病历是电子健康记录的重要组成部分,电子健康记录是电子病历的延伸和扩展。电子病历也可以看作电子健康记录的一种特殊情况,其范围限于医疗领域或者医疗活动非常集中的领域。EM R和 EHR的实施需要适宜的信息技术,建立基于计算机和信息网络的个人电子健康记录储存和检索系统。

ISO/TR 20514-2005首次尝试用 EHR结构来定义 EHR,使其尽可能简练和通用。该定义涵盖了 4种相互关联的 EHR记录,其中通用的EHR记录 (Basic-Generic EHR)指以计算机可处理形式存在的、关于医疗保健对象健康状况的信息资源库 (Reposito ry o f Info rm ation)。这个定义广泛适用于所有机构、学科及不同的卫生服务提供方式。医疗机构采用信息技术实施电子病历,绝不仅仅是用电脑代替手工书写。实施电子病历,意味着在医疗机构内建立一个具有互操作性能 (In teroperability)的信息平台,将分散在医院不同业务信息系统的患者数据集成起来,形成以患者为中心的信息资源库,在各个医疗服务提供点(Po in tof Care)上,实现患者信息的实时访问和共享。

国家医改提出的医药卫生信息化发展目标,将电子病历作为医院信息化建设的重点[5]。电子病历带来的健康信息采集、存储、管理、分析和利用等诸多方面的变革,不仅是医疗机构改善医疗质量和效率的有效途径,而且有助于在国家、区域水平上充分利用卫生资源,优化卫生服务模式,提高卫生服务系统的整体绩效。

2 电子病历与临床决策

EM R的核心价值在于临床决策支持。临床决策支持系统具有以下基本功能:计算机化的临床警告和提示、临床指南、医嘱组 (包 )、患者数据报告和测量工具、诊断支持、医疗文书模版和临床工作流工具。临床所需的最佳知识,高使用率和使用高效率,以及知识和临床决策支持方法的持续改进是临床决策支持的三大支柱[6]。临床指南是为医疗保健而系统研发的描述性工具或标准化规范,用来辅助医生 (患者 )在特定临床情况下提供 (接受 )适宜的医疗保健服务[7]。电子病历系统为临床指南提供了一个应用平台,对培育和促进"循证医疗"具有重要作用。同时,对来源于多个系统的病例数据进行研究和分析,形成知识库,可为临床指南或临床路径的改进和完善提供进一步的新知识和新证据,见图1。通过促进这种医疗、研究之间的信息和知识的循环,便于人与人之间以及软件系统之间信息和知识的共享,支持更安全更高效的卫生服务。

实施计算机化临床指南或临床路径的关键问题:一是从临床知识和经验的角度制定领域内普遍认可和适用的临床指南,并在一个机构或系统的应用中对其进行裁剪和本地化;二是从信息技术的角度将所制定的临床指南与电子病历系统整合起来。指南是完整的、本地化的医疗证据的自然语言文本,使其计算机化的技术不仅仅是让指南以多媒体或超媒体形式"在线"。主流的临床指南计算机化技术 (例如对象导向的 GL IF3)在以下三个层次实现临床指南的抽象:(1)概念的(Concep tual:人可阅读的工作流图示);(2)计算的 (Com pu tab le:计算机的运算法则);(3)实施的 (Im p lem en tab le:将其集成至临床信息系统)。另外,此类技术还支持与其它领域本体,如 HL 7 V 3 R IM,医学术语例如 UMLS和知识库的链接[8]。有些指南计算机化方案使用本体方法将指南中编码的患者数据映射到外部电子健康记录,支持医学领域知识的重用、实时查询和抽取[9]。

临床指南的计算机建模形式因其所要表达的过程不同而异。一般来说,首先必须从指南中明确 EMR需要记录的数据内容及记录的时机;其次,用临床指南判断如何对各种临床状况进行评估并做出决策(计算机可读的临床指南);最后,实施临床诊疗 (临床人员依赖信息系统形成工作流程表)。另外,系统还可以生成超媒体 (提供多媒体功能的、扩展的计算机超文本)形式的人读的电子版临床指南。指南文本的自然语言工件可以被设计成若干个在线的计算机工件 (A rtifact),源于一个通用指南的这些工件必须互相协调。因为一系列诊疗过程遵循同一个指南,所以,EMR提供的临床决策 (例如开什么药、何时复诊等)与指南中定义的步骤之间的关系必须能够很容易地重建[10]。关于指南表示模型 (Guideline Rep resen tation M odels,GRM),有学者尝试在通用的 EHR模型之上,使用0penEHR的原型构建指南的数据结构,用 0penEHR的模版定义数据元素,以 CL IPS语法规则表示指南中的临床逻辑,并且通过使用已有的0penEHR原型和开发若干新原型和模版,构建了淋巴瘤的计算机化临床指南[11]。

3 电子病历与医疗质量评估和改进

医疗质量评价的工具是质量指标测量,而质量指标测量的主要难点是缺少疾病诊疗过程的完整记录。EM R的应用在很大程度上改善了临床数据的可得性和准确性,为质量评估创造了基础条件。以治疗转归或结局为目标变量的医疗质量评价体系中,界定和区别医疗服务对象的初始状态和特征,从而在医疗干预措施的有效性与临床结局之间建立因果关系,是保证指标真实反映医疗质量的前提和条件[12]。EM R通过患者临床数据的全面、实时采集,为界定患者的疾病状态、准确判断治疗效果提供了客观依据,从而保证了终末质量指标的可靠性。另外,使用过程质量指标也是质量评价的重要方面。过程指标基于科学的"证据",EMR系统中嵌入临床指南或临床路径,在理想的诊疗行为与实际发生的诊疗行为之间建立了对照关系,能够直接判断医生的日常诊疗行为是否或在多大程度上遵从了既定的诊疗规范,保证了过程指标的准确性和客观性。

图1 电子病历与临床质量改进

应用 EMR数据进行质量评估,用质量指标测量值建立医疗质量评估库,是寻找改进临床指南的证据,是形成新的诊疗规范和行为从而进一步提高医疗质量的重要途径,见图1。用临床指南规范诊疗行为,并对医疗干预的结果进行质量评估,通过分析研究干预的有效性,强化或修改完善临床指南。如此循环往复,即可实现不断提高医疗质量的目的,见图2。

图2 EHR的医疗质量改进循环

4 电子病历与卫生系统的整体绩效

医疗在卫生系统中占有重要地位。将区域内的医疗资源整合起来,形成较大规模的医疗服务团队,为患者提供一体化、协同化的医疗服务,是提高医疗服务系统绩效的有效途径。理想的医疗服务体系应该具备以下属性[13]:

(1)信息的连续性。所有卫生服务提供者和患者都可以在就医(保健)地点通过电子健康记录系统获取患者的临床相关信息。

(2)医疗保健活动的协同与接续。多个机构为患者提供的医疗保健服务是相互协同的,对跨机构的患者转接必须提供积极主动的管理,整个诊疗过程能够清晰呈现。

(3)同行审查和团队配合。医疗团队所有成员的工作都是公开透明的,互相评议,互相协作,以确保提供高质量的、有价值的医疗保健服务。

(4)不断创新。系统持续革新和学习,以便提高卫生服务的质量、标准和患者满意度。

(5)适宜卫生服务的可及性。患者可在任何时间获取适宜的医疗保健和健康信息,系统有多个入口,卫生服务人员能够人性化地满足患者的需求。

这种理想的、协同式的医疗服务依赖不同机构、不同信息系统间的健康信息共享,需要在 EM R的基础上建立跨机构的区域卫生信息共享平台,即电子健康记录系统(E lectronic H ealth Reco rd System s,EHR s)。EHR提供纵向的个体健康相关信息,能够以数字化形式,随时随地提供给需要的、获得授权的医疗保健机构和个人,支持数据的跨时段、跨机构和跨地域共享。EHR具有以下显著特征[14]:(1)信息能得到持续更新。不同时间、地点发生和录入的个人健康数据都能及时添加至 EHR;(2)信息能够被二次利用。如用匿名的方式汇总后用于医疗质量控制、医院统计、卫生资源和财务管理、传染病报告等;(3)信息能够在不同 EHR之间准确地传递和交换,使所有的EHR授权用户可以共享病人的健康信息。

EHR在改进医疗卫生体系绩效方面的巨大作用已得到了理论和实践上的广泛认可。首先,EHR保证患者临床信息的实时可得性。临床医生可通过个人电脑快速访问任何地方产生和保存的健康记录信息。包括疾病诊断、操作 /手术、用药、检查 /检验结果、放射影像等,为患者提供连续、高效、高质量的医疗服务。这种数字化方式可使医务人员迅速完成各种 (报告)表格,图形或其它自由格式的记录。EHR系统的数据仓库还支持数据的统计分析和报告功能[15]。其次,患者就医时不再需要携带病历或重复接受各种检查,不仅方便、准确,而且有利于降低医疗费用。再次,使用 EHR数据,公共卫生部门可发现和监测传染病和公共卫生事件,指导应急决策;卫生行政部门可制定卫生工作计划、合理配置卫生资源;医学研究人员可揭示疾病发生、预防和治疗的科学规律。因此,实施 EHR将改变以往以机构为中心的、各自为政的医疗服务方式,通过健康信息的充分利用,提高整个医疗卫生服务体系的绩效。

5 电子病历的实现

病历到电子病历经历 4个发展阶段:(1)非数字化 (纸质文件);(2)机器传送 (不能索引的文档);(3)计算机管理 (结构化格式、非结构化内容);(4)计算机识别 (结构化格式,标准化的内容表达):EHR数据能够在不同的 EHR系统间自动传递,所有结构有唯一代码,计算机自动识别,不需要语义的解释和转换。这一阶段才可能全面实现电子病历的功能。在 EM R/EHR实现的进程中,既面临信息技术方面的问题和挑战,也存在来自政策、法律、制度、资金等外部环境的障碍,以及传统文化、观念等方面的抵触。

EM R/EHR的重要特征之一是信息共享,而信息共享必须通过EM R/EHR系统实现。从技术角度上讲,EMR/EHR的实现依赖信息系统的互操作性,其中语义互操作性尤为重要。互操作的关键是信息标准化,语义互操作的程度依赖于信息发送者和接收者在术语、原型、模板等层面上的一致性水平。为了实现语义互操作,需要 4个先决条件:标准化的 EHR参考模型、标准化的服务接口模型、标准化的特定领域概念模型和标准化的术语[16～17]。EMR/EHR 需 要 解 决 的技术问题还包括 EHR数据的储存、EHR记录的同步、数据安全、电子签名、计算机和通讯设备,以及客户化等。

实施 EM R/EHR的障碍更多的来自非技术方面。例如,需要共享的健康信息的具体内容及其共享的范围;EM R和 EHR系统建设的领导、驱动和各参与方的合作机制;电子健康记录数据的所有权和管理与控制;计算机终端用户访问个人健康信息的条件及访问程度;个人健康记录的隐私、安全性保护;多来源的 EHR数据质量的保证责任;个人健康信息在公共卫生、资源管理和医学科研方面二次利用应该遵守的规则,以及对这些规则执行情况的监督和处置责任等[18]。还有更多的问题尚未明确发现和提出。

显然,EM R/EHR的实施需要在技术上研究、制定和遵守信息标准,包括一致的标准开发方法学,以及一致的参考信息模型、文档结构、传输格式、术语和分类代码标准。更重要的是,EHR实施依赖于相关法律、制度、规章的制定和实施。有关部门应该将 EHR作为推动新医改、改善卫生服务效果和效率的重要措施之一,就 EM R/EHR建设的组织领导、激励机制、资金投入和各参与方的合作机制等问题开展调查和研究,为实施 EM R/EHR创造适宜的政策环境。

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