门诊处方评价与分析

胡秀霞，顾春玲(新疆昌吉市人民医院药剂科，昌吉 831100)

WHO的资料表明，全球1/3的患者不是死于自然衰老和疾病，而是死于不合理用药。不合理用药不仅仅严重危害人类的生命健康，而且大大浪费了医药资源，并且会使医疗机构、医生声誉受损［1］，抗生素滥用还会造成大量耐药菌产生，使难治性感染越来越多，造成细菌的抗药性增强，药效降低甚至丧失，最终导致人类无药可用［2］。为更好地促进药品安全、合理、有效、经济地使用，依据《处方管理办法》建立处方点评制度，现对我院2009年门诊处方抽查分析汇总如下。

1 资料与方法

依据《处方管理办法》，随机抽取2009年3月—2010年3月门诊处方每月200张，共计4 800张，采用处方评价表对相关数据进行统计分析。

2 结果

4 800张处方中，不合格处方共占147张(不规范处方29张，不合理处方121，其中有3张处方同时存在处方书写不规范及用药不适宜问题)，占抽查处方的3.06%;每张处方平均用药品种为1.93种，抗菌药物使用率为33.69%，注射剂使用率为47.34%，通用名使用率98.24%，基本药物使用率为89.68%，见表1、表2。

表1 不规范处方分类统计Tab 1 Classified statistics on nonstandard prescriptions

表2 不适宜处方分类统计Tab 2 Classified statistics on inappropriate prescriptions

3 分析

3.1 处方评价指标分析

3.1.1 用药品种:WHO对发展中国家医疗机构门诊药品的合理利用制定的标准是平均每张处方用药品种数为1.6～2.8种［4］。我院门诊处方平均用药品种数为 1.93种，符合WHO标准。

3.1.2 抗菌药物使用率:WHO对发展中国家医疗机构门诊药品的合理利用制定的标准是20% ～26.8%［4］。我院门诊处方抗菌药物使用率为33.69%，高于WHO标准。儿科抗菌药物使用率为45.8%，急诊科抗菌药物使用率为42.4%，均高于限定标准。抗菌药物是用于预防及治疗细菌感染的，上呼吸道感染常是由病毒所致的疾病，对症治疗即可痊愈，除诊断为细菌感染、或继发性细菌感染才具有使用抗菌药物的指征［5］。本次抽查处方中诊断为上呼吸道感染、疱疹性咽炎、腹痛原因待查等处方使用抗菌药物，甚至联合应用广谱抗菌药物，不但增加了患者经济负担，浪费医药资源，还会导致细菌变迁及耐药，延误对患者病情的诊断，增加临床治疗难度。

3.1.3 注射剂使用率:注射剂使用率过高也是目前不合理用药的方面之一，注射剂由于直接注入到人体内，所以一旦发生不良反应，对人体的危害极大;另外，当注射剂联合使用时，其中含有的不溶性微粒、热原很易超标，造成对人体严重的不良反应。WHO对发展中国家医疗机构门诊药品的合理利用制定的标准是13.4% ～24.1%［4］，我院门诊处方注射剂使用率为47.34%，高于WHO标准。儿科注射剂使用率为71.07%，明显高于限定标准，这可能与临床医师出于家长快速治愈孩子的心情常使用注射剂治疗有关。应对公众进行疾病常识的用药教育，纠正患者为快速治愈疾病多选择注射剂的错误想法，引导公众正确使用注射剂。医生应该严格遵循以下原则:口服制剂可以收到治疗效果的就不选注射剂;能够肌内注射的就不静脉注射;必须注射的应尽可能减少注射次数;积极采用序贯疗法，即病情好转，稳定后改为口服制剂;严格掌握注射剂量和疗程。

3.1.4 通用名使用率:通用名使用率为98.24%，我院采用电子处方，药品名称均是电脑系统维护，提高了药品的通用名使用率。

3.1.5 基本药物使用率:基本药物使用率为89.68%，我院多数患者是具有新型农业合作医疗和其他医疗保险的患者，基本药物使用率较高，这有利于减轻患者经济负担，合理使用药品资源。

3.2 不合格处方分类分析

3.2.1 药品未注明用法、用量、使用频次:这类处方占不合格处方的6%，主要是医生粗心大意或者是电子处方书写不熟悉造成。

3.2.2 缺少医师签章:这类占不合格处方的2%，医师使用电脑开具电子处方，目前没有相应法规支持其法律效应，医生必须再次手工签章，这是主要原因;电子处方医生工作站的法律依据性有待于解决。

3.2.3 药品联合用药存在重复给药问题:联合用药在临床中常有几种情况，一种是重复用药，药物经重复使用后，会使患者体内同一药物浓度过高，从而引起患者不良反应，甚至导致严重不良反应;一种是药品不合理的配伍，易发生配伍禁忌的药物联合使用，易造成药物的疗效降低或升高，会造成药物无效或增加不良反应。如结核病的防治过程中，不合理用药会导致耐药菌株出现，这是近年来造成结核病难以治愈的一个重要原因［6］。在本次调查中发现，本院所查处方中，重复给药占不合理处方的2.67%。如1例74岁女性患者，诊断为原发性高血压、支气管炎，处方开具为:速效救心丸40 mg×240，1次240 mg，1日3次;复方丹参滴丸27 mg×300，1次270 mg，1日3次。速效救心丸(主要成份为川芎冰片)、复方丹参滴丸(主要成份为丹参三七冰片)均含有冰片，同时服用对胃刺激严重，可将速效救心丸改为必要时含服。1例36岁男性患者，诊断为急性上呼吸道感染，处方开具为:安乃近片0.5 g×10，1次0.5 g，1日3 次;莲花清温胶囊0.35 g×24，1 次 1.4 g，1 日3次;VC银翘片1片×36，1次3片，1日3次。莲花清温胶囊、VC银翘片均含有金银花、连翘、薄荷、甘草4味中药成分，联合用药应考虑给药剂量酌情减量;VC银翘片含有对乙酰氨基酚，安乃近片与前者属同类药物，联合用药存在重复给药。1例62岁男性患者，诊断为急性气管-支气管炎，处方开具为:注射用头孢哌酮钠1 g×18，1次3 g，1日2次，静脉滴注;乳酸左氧氟沙星注射液0.2 g(100 mL×3)，0.4 g，静脉滴注。左氧氟沙星抗菌谱完全覆盖头孢哌酮钠抗菌谱［7］，两种药物存在重复用药。

3.2.4 用药与诊断不符:用药对治疗疾病无效，却错误使用，将对患者造成轻者无效、延误病情，重者加重病情或造成严重不良反应的后果。在调查中发现，我院用药与诊断不符的不合格处方，占不合格处方的12%。如1例1岁女性儿童，诊断为疱疹性口腔炎，处方开具为:注射用头孢哌酮钠1 g×6，1日2次，0.5 g静脉滴注;阿莫西林颗粒0.125 g×10，1次0.125 g，1日3次。疱疹性口腔炎病原体单纯性疱疹病毒1和2型［7］，处方中注射用头孢哌酮钠、阿莫西林颗粒均对该病原体无效。1例1岁男性儿童，诊断为小儿腹泻，处方开具为:注射用更昔洛韦50 mg，50 mg静脉滴注。更昔洛韦说明书适应证中无小儿腹泻，属于超药品说明书用药;其说明书明确说明其有损害人类生殖力的危害，此药物应用于男性儿童弊远大于利。

3.2.5 抗生素使用不合理:这类处方占不合格处方的10%。1例59岁男性患者，诊断为手指挫伤，处方开具为:注射用甲磺酸培氟沙星0.4 g×6，0.4 g，bid静脉滴注。卫生部《处方管理办法》明确指出氟喹诺酮类药物经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染、社区获得性泌尿系统感染，其他感染参照致病菌药敏试验结果前提下使用此类药物。本病例为手指挫伤，属外伤感染轻中度，应使用针对金黄色葡萄球菌和链球菌敏感药物［5］，甲磺酸培氟沙星对链球菌无效，选用此药不当。建议选用阿莫西林/克拉维酸，如细菌培养发现革兰阴性杆菌或青霉素严重过敏可选用左氧氟沙星。1例7个月大男婴，诊断为鹅口疮，处方开具为:头孢克肟颗粒50 mg×6，1次25 mg，1日2次;制霉菌素 0.5 g×100，1次 0.5 g，1日 1次，外涂患处。鹅口疮是真菌感染，联合应用头孢克肟无指征。1例20岁女性患者，诊断为咽炎，处方开具为:头孢克肟胶囊0.1 g×6，1次0.1 g，1日2次。咽炎病原菌为链球菌、病毒、白喉杆菌、溶血性棒状杆菌、肺炎支原体，患者无其他并发症可依据病原体选择窄谱抗菌药物，如青霉素、红霉素类药物［6］，过于广泛应用广谱抗菌药物，不利于临床微生物治疗，在一定程度上增加细菌耐药;咽试纸培养有利于治疗。

3.2.6 药品用法、用量，使用频次与说明书不符:目前医生处方中剂量过大的现象仍较为严重。超剂量用药不但不增加疗效，反而易产生不良反应，引起致残、致死等严重后果［8］。在本次调查中发现，4 800张处方中，给药剂量不合理54张，给药间隔不当35张，次剂量过大8张，给药途径与剂型不符2张，应引起医生注意。1例76岁女性患者，诊断为急性上呼吸道感染，处方开具为:阿奇霉素分散片0.25 g×12，1次0.25 mg，1日3次。阿奇霉素分散片正确用法是第1日0.5 g，第2～5日0.25 g顿服或0.5 g顿服连服3日，该处方中给药总剂量偏大，给药频次错误。1例29岁女性患者，诊断为阴道炎，处方开具为:制霉菌素片 0.5 g×10，1次0.5 g，每晚1次，置入阴道内。制霉菌素片说明书规定:口服用于消化道念珠菌病。口服剂型所用的辅料、生产工艺均不适宜其在阴道内发挥药效。1例患者使用氯化钾注射液口服，此药物浓度较大，对胃肠道有较强刺激性，口服不方便，患者依从性较差，建议选用氯化钾控释片。1例患者使用阿莫西林/克拉维酸钾咀嚼片口服，咀嚼片具有崩解时间短、咀嚼后分散状态佳、溶出迅速、吸收快、生物利用度高的优点，口服给药达不到上述目的，影响疗效。

3.2.7 处方量超过7 d或3 d未写明原因:这类处方占不合格处方的1.33%。长期服用某一药物无效，应停用并及时更换另一种药物。《处方管理办法》规定，处方一般不得超过7 d用量;急诊处方一般不得超过3 d用量;对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由［1］。我院主要是急诊处方片剂处方超过3 d用量。

4 结论

我院门诊处方用药基本合理，但有待于进一步提高。(1)应加强药品信息的更新传递，由于药品不断增加，医师对药品相关知识了解不足，药剂科应及时利用医院内网系统为向临床医师提供新药的药品说明书，规范给药剂量及用药间隔。(2)加强医师与药师业务知识学习互动，药师要努力学习药学水平和医学基础知识，定期进行合理用药知识讲座，及时向临床医生介绍我院新药相关信息，主动和医师及患者交流，积极开展药学服务，发挥专业职能促进合理用药。(3)加强医院处方管理，医院应制订合理用药细则，结合处方点评工作，严格落实考核，提高处方质量，促进合理用药。

［1］ 朱国延，姬广伟.不合理用药的危害［J］.海峡药学，2005，17(3):164.

［2］ 吕 勇.滥用抗生素产生的危害及滥用的原因［J］.辽宁中医药大学学报，2008，10(2):109.

［3］ 卫生部.处方管理办法［S］.卫生部［2007］53号令.

［4］ 洪 倩，倪进东.初级卫生保健中注射的滥用、不安全问题待解决［J］.中国农村卫生事业管理，2002，22(12):36.

［5］ 卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则［S］.卫医发［2004］285号.

［6］ 孙怀臣，崔永联，宁兆胜.耐药结核病的危害与合理用药［J］.中国医院用药评价与分析，2001，1(2):101.

［7］ 吉尔伯特.桑福德抗微生物治疗指南(第37版)［M］.钟南山译.北京:中国医药科技出版社，2007.

［8］ 赵 波，孙保平.滥用药物所造成的危害［J］.辽宁药物与临床，2002，5(增刊):76.