鲍曼不动杆菌耐药性分析及防治对策

温 燕，钟小斌，陈龙英，刘滔滔，卢宪良(.广西医科大学第一附属医院药剂科，南宁 5300;.广西医科大学006级药学本科，南宁 5300)

鲍曼不动杆菌是非发酵类的革兰阴性杆菌，普遍存在于自然界和医院坏境中，是医院感染的常见致病菌，常可引起医院获得性肺炎、伤口感染、脑膜炎、中耳炎及泌尿系统感染。近年来鲍曼不动杆菌的分离率及耐药率均有上升趋势，其高耐药性给临床治疗带来了较大的困难。本文回顾性统计分析2009年间鲍曼不动杆菌在我院标本、临床的分布情况及耐药性，为临床合理使用抗生素，尽早、有效地控制鲍曼不动杆菌感染，提供合理依据。

1 材料与方法

1.1 材料来源

我院细菌室2009年临床分离的鲍曼不动杆菌237株检验结果，剔除同一患者相同部位标本所获得的重复菌株。

1.2 细菌培养与鉴定

血液、骨髓等无菌液体标本培养，采用Bact/Alert 120全自动血培养仪(荷兰阿克苏公司);其他标本用常规方法或ATB-Expression半自动微生物系统及API鉴定板条(法国生物梅里埃公司)鉴定细菌到种。

1.3 药敏试验

采用K-B纸片扩散法进行药敏试验，以大肠埃希菌ATCC 25922为质控菌株;M-H培养基和绝大部分药敏纸片由北京天坛药物生物技术开发公司提供，头孢哌酮/舒巴坦(CPZ/SBT)、哌拉西林/三唑巴坦(PIP/TAZ)、亚胺培南(IMP)和美罗培南(MEM)纸片为英国Oxoid公司产品;试验方法与判定标准按美国临床实验室标准化研究所(CLSI)的规定。

1.4 统计方法

统一使用WHO提供的WHONET 5.3软件进行数据的录入与分析。

2 结果

2.1 鲍曼不动杆菌的分布情况

从各类标本中分离出237株鲍曼不动杆菌，其中痰液161株，分泌物、脓液29株，气管导管14株、血液8株，尿液7株，引流液5株，脑脊液3株，咽拭子3株，其他7株，见表1。

表1 鲍曼不动杆菌在各标本中的构成比Tab 1 Constituent ratio of acinetobacter baumannii in different specimens

2.2 鲍曼不动杆菌的科室分布

ICU为44.30%，内科为20.68%，外科为20.25%，儿科为4.64%，五官科为2.53%，其他科室为7.6%，见表2。

表2 鲍曼不动杆菌的科室分布Tab 2 Distribution of clinical departments from which acinetobacter baumannii were isolated

2.3 鲍曼不动杆菌的药敏结果

237株鲍曼不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦的耐药率最低(9.70%)，其次为美罗培南及亚胺培南/西司他丁(均为44.73%)，对其他抗菌药物呈不同程度的高耐药率，见表3。

表3 鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药性Tab 3 Drug resistance of acinetobacter baumannii to common antibacterials

3 讨论

3.1 病原菌分布分析

鲍曼不动杆菌是引起院内感染的主要条件致病菌之一，可引起各个部位感染，临床分布较广。由表1可见，由痰液标本中检出161株(占67.93%)，分泌物及气管导管分别占12.24%、5.91%。鲍曼不动杆菌的检出率以呼吸道标本最高，这与呼吸道易受感染及其标本相对容易获得有关。下呼吸道感染是医院感染最常见的感染部位之一，切管切开或机械通气时间长的患者，均易导致下呼吸道的感染，尤其是ICU患者。由表2可见，标本大多来源于ICU，共检出105例，占44.30%。ICU患者多具有以下特点:严重的基础疾病，长期使用广谱抗生素，营养状况较差，免疫力低下，原发病严重，住院天数长，侵入性治疗较多，上述特征也是引起鲍曼不动杆菌流行的危险因素。另外，内科及外科所占比例相当，分别为20.68%、20.25%。内科患者中又以呼吸内科多见，呼吸内科患者常见慢性阻塞性肺疾病、肺炎、肺癌、急性支气管炎等疾病，痰容易淤积，吸痰或气切均会损害了气道黏膜，细菌易定植、繁殖，加上导管周围分泌物的下漏，使感染发生率升高。在外科患者中又以烧伤整形外科及神经外科最为常见，分析原因可能与其患者多有大面积创伤或伤口，或留置引流管，导致感染机会升高。

3.2 耐药性分析

本文鲍曼不动杆菌耐药率调查与我院曾经报道的比较，有明显升高［1］。调查显示，鲍曼不动杆菌对第3代头孢菌素头孢他定的耐药率高达74.68%，对青霉素类抗生素哌拉西林及其加酶制剂哌拉西林/他唑巴坦的耐药率分别为75.53%、62.03%，对第4代头孢菌素头孢吡肟耐药率为52.74%，而对氟喹诺酮及氨基糖苷类的耐药率也均在70%以上。这与鲍曼不动杆菌的多种耐用机制有关。鲍曼不动杆菌产β-内酰胺酶(尤其产AmpC酶和ESBLs)使之对内酰胺类及第3代头孢菌素耐药［2］。氨基糖苷类钝化酶是鲍曼不动杆菌对多种氨基糖苷类抗生素耐药原因之一。氟喹诺酮类耐药与该细菌的拓扑异构酶突变有关。而细菌细胞膜上的外排泵可将β-内酰胺类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类等抗菌药物排出，导致细菌耐药［3］。曾经被寄予厚望的碳青酶烯类耐药率也高达44.73%，这与鲍曼不动杆菌产生碳青霉烯酶有关［4］，也与我院碳青酶烯类的广泛使用有关。调查也发现，目前仍保持低耐药率的为含舒巴坦制剂头孢哌酮/舒巴坦，耐药率仅为9.7%，与杨娟等人报道相近［5］。我院曾使用含舒巴坦制剂成功治愈感染耐碳青酶烯类鲍曼不动杆菌的患者，这一事实同时说明了含舒巴坦制剂在我院对鲍曼不动杆菌保持较高敏感性是可信的。舒巴坦作为β-内酰胺酶抑制剂不但保护了头孢哌酮不被β-内酰胺酶水解，它可以直接作用于细菌的青霉素结合蛋白PBP2，显示出它对不动杆菌的独特杀菌作用［6］，是治疗多重耐药菌甚至耐碳青霉烯类的鲍曼不动杆菌的较好选择。

3.3 耐药原因分析

导致鲍曼不动杆菌产生耐药性及日益增加的原因有以下几个方面:(1)近年来，抗菌药物的长期使用(特别是第3代头孢菌素和碳青霉烯类);(2)肿瘤患者中免疫抑制剂的大量使用;(3)某些机械通气和各种创伤性医疗操作，如气管插管、深静脉穿刺置管、留置胃管、留置尿管等的广泛应用;(4)患者与医护人员的相互传播。上述原因使患者对各种病原菌的抵抗力明显下降，导致鲍曼不动杆菌临床感染的机会及耐药性日益增多［7］。

3.4 防治策略

由于鲍曼不动杆菌不断出现多药耐药株及泛耐药株，因此其引起的感染日益受到重视。在治疗上，应对患者加强营养以增强抵抗力，尽量减少不必要的侵入性操作，对气管切开或插管的患者严格执行无菌操作，尽量缩短机械通气时间。注重合理的药物选择，在药敏结果未出来之前，经验用药严格遵循《抗菌药物临床应用指导原则》。病原学确诊后立即改经验性治疗为靶向治疗，缩窄抗菌谱，选择针对性的敏感抗生素，避免广谱或超广谱治疗方案长时间使用，以减少抗生素选择压力。根据我院的药敏，含舒巴坦制剂是目前我院治疗鲍曼不动杆菌的重要药物。含舒巴坦制剂类药物一般不宜单独用于治疗鲍曼不动杆菌感染，提倡与氟喹诺酮或氨基糖苷类药物联合使用。虽然庆大霉素、阿米卡星等耐药率也较高，但与敏感的β-内酰胺类药联用仍可增加疗效［8］。另外，四环素中的强力霉素及米诺环素均有报道能有效治疗鲍曼不动杆菌［9］。控制和减少鲍曼不动杆菌流行，除了抗生素的合理应用外，积极治疗患者原发病，缩短住院日，做好各种严格的医疗器械、病房的消毒及医护人员手的卫生，及时吸痰避免细菌渗入下呼吸道也是较为重要的环节。

鲍曼不动杆菌已成为医院的主要致病菌，限制广谱抗菌药物在临床过度使用，是防止多重耐药菌出现的关键。同时，强调消毒的重要性，切断传播途径，保护易感者，加强耐药监测，有极其重要的临床意义。

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［5］ 杨 娟，周 静.头孢哌酮/舒巴坦对346株革兰阴性杆菌抗菌活性的分析［J］.中国医院用药评价与分析，2010，10(5):451.

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［7］ 王秋实，李 彤，刘玉树.一种院内感染机会菌——不动杆菌［J］.中国病原生物学杂志，2008，3(4):315.

［8］ 孙怡群，徐修礼，陈 潇，等.常用抗菌药物对95株鲍曼不动杆菌体外抗菌活性和联合药物应用研究［J］.中国感染控制杂志，2007，6(6):401.

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