11种临床路径疾病围术期预防性使用抗菌药物情况调查与分析

白向荣，王育琴，闫素英(首都医科大学宣武医院药剂科，北京 100053)

临床路径是1950年用于工业生产工程管理的一种方法，1983年美国开始将其引用于医疗界，并用于护理管理作为缩短住院日数的手段。临床路径的定义是:医疗小组共同合作，提供最好的患者管理方法。具体是指医疗人员，包括医师、护理人员、药剂师、营养师、麻醉师、检验人员及行政人员等，对特定诊断或处置制订的一套标准治疗模式，并按住院时间予以表格化。目前临床路径的管理模式起到了很大的作用。2009年卫生部下发《卫生部关于开展临床路径管理试点工作的通知》、《临床路径管理试点工作方案》(卫医政发［2009］116号)，推动临床路径工作在全国的开展。同时卫生部在2010年《卫生部办公厅关于印发临床路径管理试点工作试点医院名单的通知》(卫办医政发［2010］2号)，遴选了14个省、市共73家医院作为卫生部临床路径管理试点医院，并确定了各试点医院开展的试点专业。我院作为北京市试点医院之一，开展临床路径的工作。而在临床路径工作中，抗菌药物的使用尤为普遍，尤其是在外科领域中使用抗菌药物以预防术后切口感染。然而，随着抗菌药物新品种大量进入临床，细菌耐药问题日益严重，合理使用抗菌药物成为全社会关注的热点。因此，我们依据《抗菌药物临床应用指导原则》［1，2］(以下简称《指导原则》)和《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》［3］(以下简称《通知》)对外科手术预防性应用抗菌药物的适应证、药物选择、给药时机、疗程等做的规定，采用药物利用评估(drug use evaluation，DUE)［4］调查和分析我院2009年12月—2010年3月制定的11种临床路径疾病围术期抗菌药物的使用情况，以便为药师参与临床路径的工作提供切入点，进一步落实合理用药提供依据。

1 资料与方法

1.1 DUE程序

根据ASHP制定的DUE程序和《指导原则》、《通知》，结合本院实际情况制定围术期患者预防用抗菌药物的DUE评价程序［5］，采用药物利用评估程序评价围术期患者预防性应用抗菌药物的情况。

1.2 资料

回顾性调查2009年12月—2010年3月我院围术期患者65例，入选患者的疾病分别为垂体瘤、肺癌、股骨骨折、冠状动脉搭桥、静脉曲张、剖宫产、乳癌、声带息肉、硬膜下血肿、子宫平滑肌瘤、肾癌11种。收集患者的基本情况、诊断、过敏史、科别、用药目的、手术情况、用药情况、用药前后实验室检查、治疗结果、抗菌药物种类、使用天数、药品费用、出院带药等相关资料。

1.3 DUE程序评价工作

由医、药、护三方合作执行，我院成立了抗菌药物临床应用管理小组来执行DUE评价，由院办、医务处、护理部、药剂科相关人员等组成。

1.4 确定开展DUE研究的药物或疾病

开展DUE研究的范围一般是消耗量大或者价格昂贵、治疗风险较大、需长期使用以及易被滥用的药物如抗菌药物等，同时结合我院为临床路径试点单位，为此，本课题组选择围术期患者预防性应用抗菌药物作为特定的研究对象，选用我院制定临床路径的疾病且行手术。

1.5 监测或收集数据和统计结果

对符合条件研究标准的65例患者(男性18例、女性47例)的药物治疗数据进行收集、整理，最终由抗菌药物临床应用管理小组组织专家根据上述标准进行评价，其中Ⅰ类切口患者29例、Ⅱ类切口患者36例，有60例患者使用抗菌药物。

2 结果

2.1 药物选择

在临床路径的药物选择方面，肺癌、静脉曲张的药物选择均不合理。垂体瘤患者的7例手术病例中，6例选择用药不合理，占88%;硬膜下血肿、肾癌不合理占66%;冠状动脉搭桥5例患者，3例不合理，占60%;乳癌、声带息肉不合理药物选择均占50%;剖宫产9例，不合理为2例，占22%。药物选择全部合理的为股骨骨折和子宫平滑肌瘤。在8种临床路径选择用药不合理中，垂体瘤中4例选择用哌拉西林，2例使用头孢米诺;硬膜下血肿3例中有2例选用头孢米诺;肺癌3例选用头孢米诺，1例美洛西林;冠状动脉搭桥中选用氨苄西林舒巴坦2例，拉氧头孢2例，头孢米诺2例;静脉曲张2例均用头孢米诺;剖宫产2例选用阿奇霉素;声带息肉3例选用美洛西林，1例选用哌拉西林舒巴坦;肾癌3例中，2例用哌拉西林舒巴坦，1例用头孢米诺，见表1、表2。

表1 11种临床路径药物选择情况Tab 1 Drug choice in the treatment of 11 diseases

表2 临床路径中选择用药不合理的药物Tab 2 Drugs used irrationally in clinical paths

2.2 用药时机

在11种临床路径的用药时机中，硬膜下血肿、垂体瘤、肾癌的用药时机均不合理，术前用药时机＞2 h;乳腺癌、剖宫产的用药时机均为合理;股骨骨折4例中1例为不合理;冠状动脉搭桥术5例中1例不合理;静脉曲张2例中有1例用药时机不合理;声带息肉8例中2例不合理;子宫平滑肌瘤4例中1例选用不合理，见表3。

2.3 用药时间

《通知》中指出，抗菌药物总的预防用药时间不超过24 h，个别情况可延长至48 h手术时间较短(＜2 h)的清洁手术，术前用药1次即可。因此将用药时间以48 h界定合理，垂体瘤、肺癌、股骨骨折、冠状动脉搭桥、声带息肉、硬膜下血肿、子宫平滑肌瘤、肾癌的用药时间均大于48 h;静脉曲张2例中1例用药时间大于48 h;乳腺癌4例中1例大于48 h;剖宫产有8例大于48 h，见表4。

表3 临床路径中用药时机Tab 3 Medication occasion in clinical paths

表4 临床路径中用药时间情况Tab 4 Medication course for 4 diseases

3 讨论

3.1 抗菌药物的选择原则

临床路径中围术期抗菌药物的使用一直是研究的热点，术前合理使用抗菌药物可有效地降低术后切口感染的发生率。为有效发挥抗菌药物的药理活性，在抗菌药物使用时应遵循以下4个原则:(1)选用的抗菌药物有循证的临床研究标明可降低术后感染的发生率;(2)选用安全性高、价格合适且能够覆盖术中可能的病原菌的抗菌药物;(3)术前1 h内使用可达到有效预防作用;(4)抗菌药物的浓度应该达到有效的组织和血液浓度［6］。

对于术前抗菌药物的选择上，主要依据病原菌的来源。皮肤切口感染的主要病原菌来源于内源性的皮肤或是黏膜的细菌，金葡菌、表葡菌是主要的感染病原菌［7］，此外还有其他一些细菌如革兰阴性肠杆菌、铜绿假单胞菌等［8］。因此，为预防耐药性的发生，推荐使用第1代、第2代头孢菌素。对于头孢菌素类药物过敏患者，推荐使用克林霉素［9］。在本研究中发现11种临床路径中，9种选用的药物不合适。药物以头孢米诺为主，占30.56%;哌拉西林/舒巴坦占19.44%;美洛西林钠占11.11%;拉氧头孢、氨卞西林/舒巴坦、依替米星各占5.6%。在选用的药物中均对革兰阴性菌有效，对革兰阳性菌效果差。国内一项研究显示，头孢米诺在骨科围术期使用的比例占14.8%［10］。因此，应加强对抗菌药物的品种选择管理，规范使用抗菌药物。

3.2 抗菌药物的使用时机

《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定，术前0.5～2 h内或麻醉开始时首次给药;手术时间超过3 h或失血量大于1 500 mL，术中可给予第2剂。目前还没有大规模、前瞻性研究不同抗菌药物预防术后感染。国外有研究认为用于预防的抗菌药物无论是口服或是静脉使用均应在术前30～60 min［9］。在本研究中，仅有垂体瘤、硬膜下血肿、肾癌的临床路径中使用预防抗菌药的用药时机不合理，剖宫产和乳腺癌临床路径中的抗菌药物使用时机均合理，其余的用药时机均大于2 h。

3.3 抗菌药物使用时间

静脉使用抗菌药物推荐在24 h内停药(心脏手术可延长至48 h)，以预防耐药性的发生［6］。而在本研究中，仅静脉曲张2例中1例在24 h内停药、乳癌4例中1例24 h内停药、剖宫产1例24 h内停药，其余疾病的抗菌药物使用时间均不合理。

围术期抗菌药物的使用一直是研究的热点，为规范抗菌药物的使用和预防耐药性的发生，卫生部制定抗菌药物的指导原则以规范使用。在本研究中我们发现11种临床路径中，抗菌药物的选择上存在问题，以第3代头孢菌素头孢米诺为主。因此在药物选择上，药师可以进行干预，发挥临床药师的作用。在术前用药时机和用药疗程上，应对医师进行抗菌药物的合理使用宣传。

［1］ 金大鹏.2007年北京地区医疗机构抗菌药物临床应用指南［M］.上海:第二军医大学出版社，2007.

［2］ 卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则［S］.卫医发［2004］285号.

［3］ 卫生部办公厅.关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知［S］.卫办医发［2008］48号.

［4］ Thames W，Yao B，Scheifele A，et al.Drug use evaluation of darbepoet in alfa in anemic patients undergoing chemotherapy supports a fixed dose of 200 μg given every 2 weeks(Q2W)［J］.J Suppor Oncol，2003，1(9):14.

［5］ 石庆平，许善初，刘 雁，等.采用药物利用评估程序评价围术期患者预防性应用抗菌药物的情况［J］.中国医院药学杂志，2009，29(19):1666.

［6］ SpearM. EvidencE-based prevention strategies for surgical site infections［J］.Plastic Surg Nurs，2009，29(3):175.

［7］ Hirschmann JV. Antimicrobialprophylaxis in dermatologic surgery［J］.Cutis，2007，79(6 Suppl):43.

［8］ Rosenthal VD，Maki DG，Jamulitrat S，et al.International Nosocomial Infection Control Consortium(INICC)report，data summary for 2003-2008，issued June 2009［J］.Am J Infect Control，2010，38(2):95.

［9］ Wright TI，Baddour LM，Berbari EF，et al.Antibiotic prophylaxis in dermatologic surgery:advisory statement 2008［J］.J Am Acad Dermatol，2008，59(3):464.

［10］ 曾明辉，李福宣，陈 瑶，等.骨科手术预防性使用抗菌药物调查分析［J］.中国医院用药评价与分析［J］.2009，9(3):179.