SLIPA喉罩与气管插管在择期乳腺癌根治术中应用比较

柴 玫，熊君宇

(大连医科大学 附属第二医院 麻醉学教研室，辽宁 大连 116027)

SLIPA喉罩是一种新型一次性喉上通气设备，形状如鞋子，类似喉部解剖，通过自然解剖结构与喉部闭合，无充气套囊。另外，SLIPA喉罩有一个可容纳胃返流的腔隙，可减少返流误吸的危险[1]。Miller 在2004年发明的SLIPA喉罩试图改善以往喉罩价格昂贵、医源性交叉感染、咽喉部神经压迫损伤、返流误吸等不足[2]。本研究将SLIPA喉罩用于择期乳腺癌根治术中，与气管插管相对比，观察置入成功率、术中漏气率、血流动力学变化、血气变化、术中返流、术后咽痛情况，对其进行客观评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取乳腺癌根治术患者80例随机分成2组，SLIPA喉罩组(SLIPA)和气管插管组(TT)。患者年龄30～66岁，体重45～75 kg,ASAⅠ～Ⅲ级,无严重心肺疾患，手术时间不超过2 h。

1.2 麻醉方法

所有患者术前静注长托宁1 mg，麻醉医生根据患者甲状软骨的宽度来选择SLIPA喉罩[3]，喉罩与气管插管前端均涂抹利多卡因软膏。麻醉诱导采用咪唑安定0.06 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、丙泊酚2～2.5 mg/kg、爱可松0.9 mg/kg，待患者意识消失、肌肉松弛，分别置入 SLIPA喉罩或气管插管，听诊双肺呼吸音清晰，接Drager麻醉机间歇正压通气，潮气量8～10 mL/kg，呼吸频率为12次/min，吸呼比为1∶2，氧流量为3 L/min。如SLIPA喉罩置入后漏气明显，则更换大一号直至不漏气为止。如始终漏气，或通气不能，则宣布失败，改行气管插管。术中泵以瑞芬太尼、丙泊酚，未追加肌松药，术毕清醒拔管或喉罩。

1.3 监测指标

使用Ohmeda-Detex监护仪监测血压(MAP)、心率(HR)，记录置入SLIPA喉罩和气管插管的成功情况，术中监测有无漏气，如果可在口唇边闻及气流声，或用手可感受到口唇边有气流，均视为漏气。记录术中置罩或插管前(T1)、插入后1 min(T2)、3 min(T3)、拔罩或拔管前(T4)、拔除后1 min(T5)、3 min(T6)时MAP和HR。在置罩或插管后即刻、30 min、60 min、90 min测血气，记录pH、PaO2、PaCO2。并记录术中返流、术后躁动及咽痛情况。

1.4 统计学方法

2 结 果

两组患者一般情况差异无显著性意义。见表1。

表1 患者的一般情况Tab 1 The general conditions of patients

SLIPA组置罩与TT组插管成功率差异无显著性意义。见表2。

表2 置罩或插管情况Tab 2 Handling of SLIPAs and endotracheal intubations

TT组MAP在插管后1 min及拔管后1 min均升高，差异有显著性意义，P<0.05。心率有所升高，但差异无显著性意义。SLIPA组血压、心率差异无显著性意义。见表3。

表3 血流动力学比较Tab 3 Comparison of MAP and HR

1)与插管前相比P<0.05;2)与拔管或喉罩前相比P<0.05

SLIPA组在置罩后60 min、90 min时PaCO2升高，差异有显著性意义。TT组PH、PaO2在插管后30 min降低，差异有显著性意义。见表4。

表4 血气分析比较Tab 4 Comparison of blood gas

1) 与插管或喉罩前相比,P<0.05

SLIPA 组漏气率明显高于TT组，差异有显著性意义。

TT组躁动明显多于SLIPA组，差异有显著性意义。

两组均无返流。两组咽痛发生率近似，差异无显著性意义。见表5。

表5 术中漏气、返流、及术后咽痛、躁动情况 n(%)Tab 5 Gas leak,regurgitation,sore throat and moving restlessly

1)与SLIPA组比较,P<0.05

3 讨 论

SLIPA喉罩是一种新型一次性喉上通气设备，由于无充气套囊，通过自然解剖结构与喉部闭合，所以SLIPA喉罩较传统型喉罩略大些。作者曾尝试不使用肌松药置入SLIPA喉罩，发现置入费力，且成功率低，损伤较大，故本实验在置罩前采用肌松药。 SLIPA喉罩组总成功率95%，其中一次成功率85%，二次成功率10%，失败率5%。气管插管组总成功率100%，二次插管率5%，二组总成功率差异无显著性意义。由于SLIPA喉罩比较新，麻醉医生使用熟练程度不如气管插管，所以成功率不如气管插管。Miller等[4]报道SLIPA喉罩成功率为92%，与本实验结果近似。徐建设等[5]报道总成功率96.7%，3.3%失败，与本实验结果也相近。SLIPA喉罩型号较少，47#～53#，它依靠解剖结构来实现喉部密闭，难免有漏气情况发生。有一例失败者为明显漏气，更换大一号喉罩仍漏气，且机械通气风箱不能鼓起，改行气管插管。另外，SLIPA喉罩的置入完全是盲探，有可能压住会厌造成气道梗阻，本组另一例失败病例为通气不能，气道阻力极大，难以手控通气，疑为会厌被压，最后更换气管插管。故建议在置入SLIPA喉罩前备好喉镜及气管插管，以策安全。

从血流动力学变化可以看出，SLIPA喉罩组MAP、HR在置罩前后、拔罩前后差异无显著性意义，而气管插管组差异有显著性意义。这可能是因为气管插管时，喉镜置入、显露声门、套囊充气等操作可引起强烈的插管应激反应，表现为血压升高、心率加快[6]，而SLIPA喉罩与其他喉上通气设备一样，操作简单，不接触声门及气管，大大减少了应激反应，血流动力学平稳[7]，在这一点，SLIPA喉罩明显优于气管插管，可以考虑将其应用到有高血压、糖尿病、冠心病的患者，可维持血流动力学的稳定。

喉罩的主要问题之一就是密闭不全。SLIPA喉罩无充气套囊，是依靠解剖结构来封闭气道的，它的成人型号总共也只有47# 49# 51# 53# 55# 57# 6种。其中，55 #、57 #对亚洲人来说过大，只有4种常用，所以它存在漏气问题。作者发现患者置罩即刻不漏气，但过一段时间会有漏气发生，表现为在口唇边可闻及气流声，也可称为术中移位现象。原因可能是肌松恢复，吞咽活动引起，再者可能是患者腋下垫枕引起的头位变化。本实验组共有12例漏气，占30%，而气管插管组无一例漏气发生，二者差异有显著性意义。杨爱民等[8]也观察到SLIPA喉罩漏气问题。在12例漏气患者中，有5例经过头位调整，漏气明显缓解，但另7例调整后略缓解，但仍能听到气流声。在漏气发生时，机械通气仍能正常进行，有的患者需增大气流量来使风箱鼓起。这表明SLIPA喉罩的气道密闭性要差一些，需要进一步改进。

由于SLIPA喉罩有术中漏气现象，为保证病人通气正常，本组观察了病人的血气情况。SLIPA喉罩组PaCO2在手术 60 min、90 min时有所升高，与术前比差异有显著性意义。气管插管组则在30 min时略下降，与术前比有显著性意义。PaO2两组在手术后均明显高于正常组。pH值气管插管组pH值在30 min时略上升。这可能是SLIPA喉罩组在60 min以后有CO2蓄积倾向，通过增加潮气量可稍稍改善，而气管插管组则在30 min有过度通气的倾向，通过减少潮气量逐渐调整到正常。有文献报道喉罩可能引起CO2蓄积[9]，本组也发现有此倾向，曾有2例患者在60 min时PaCO2超过60 mmHg，增加潮气量后逐渐好转。实验组手术时间不超过2 h，且每30 min监测血气，及时调整呼吸参数，手术均平稳度过，但为安全考虑，建议每30 min时监测血气或动态监测PetCO2，如有明显CO2蓄积倾向及时处理。

术中两组均无返流发生，SLIPA喉罩组可能是因为择期手术患者禁食好，且SLIPA喉罩有可容纳50 mL液体的腔隙[10]。气管插管组套囊充气可很好地防止返流。但SLIPA喉罩本身是靠解剖结构来闭合气道，不象气管插管那样完全密闭气道，而且气管插管在诱导时也有返流误吸的危险，SLIPA喉罩也不例外[11,12]。麻醉医生仍不可掉以轻心，要严格选择适应证，饱食或其他易返流误吸的患者禁用SLIPA喉罩。

SLIPA喉罩组咽痛10例占25%，气管插管组8例占20%，差异无显著性意义，可见SLIPA喉罩不能降低咽痛的发生率[13]。

SLIPA喉罩组躁动1例，而气管插管组11例，差异有显著性意义。这与SLIPA喉罩减少应激反应有关。患者可睁眼、自主呼吸、无挣扎感，这是SLIPA喉罩的优点。

SLIPA喉罩与气管插管相比，置入成功率较高，血流动力学稳定，有术中漏气现象，气道密闭性略差，有CO2蓄积倾向，短时间内不影响通气,但长时间手术建议血气监测。总之，SLIPA喉罩是一种较好的喉上通气设备，只要严格掌握适应证，密切观察病人通气状况，可适当用于高血压、冠心病患者的麻醉。

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