急性主动脉夹层护理研究*

周俊华

(泰山医学院附属泰山医院，山东 泰安 271000)

急性主动脉夹层起病急骤,发展迅速,是病死率最高的心血管疾病之一。随着我国高血压和动脉粥样硬化发病率的增加,发病率呈上升趋势。护理人员应对本病特征有充分认识，严密细致地观察病情,积极配合医生进行抢救，控制血压，减轻疼痛，防止并发症，让患者度过急性主动脉夹层的不稳定期，为介入和手术治疗争取时间。我科自2005年开展经食道超声快速诊断急性胸主动脉夹层，以此为契机对全体医护人员进行培训，使医护水平不断提高，急性主动脉夹层死亡率明显下降，现报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 2000年1月～2009年11月共收治急性主动脉夹层72例，男45例，女27例，年龄31～82岁。I型36例，II型15例，III型21例(按De Bakey分型，根据夹层的起源及受累的部位分为三型。I型：夹层起源于升主动脉，扩展超过主动脉弓到降主动脉，甚至腹主动脉。II型：夹层起源并局限于升主动脉。III型：病变起源于降主动脉左锁骨下动脉开口远端，并向远端扩展，可直至腹主动脉)。伴高血压58例，冠心病26例，先天性主动脉瓣二叶畸形5例，马方综合征4例，糖尿病4例，大动脉炎3例，主动脉狭窄2例。所有病例均根据患者的临床表现结合经食道超声、经胸超声磁共振或CT确诊。

1.2研究方法 将72例急性主动脉夹层患者分为实验组与对照组两组(2005年之前为对照组，2005年以后为实验组)，两组患者年龄、性别、伴发疾病等方面相同。对照组给予常规护理，实验组嘱患者绝对卧床休息，镇静止痛，严格控制血压心率，给予心理疏导及排便管理，离院时对两组患者情况进行对比分析。

1.3统计学处理 等级资料比较采用非参数的Wilcoxon 秩和检验。

1.4主要护理措施

1.4.1严格卧床休息，镇静止痛吸氧 患者入院后立即入住CCU监护病房，严格卧床休息，一切日常活动由护士协助完成，根据病情需求及疾病状况，协助其采取舒适体位，一般以平卧为主，避免猛然转身、碰撞、身体突然用力屈伸等不适当体位。因为急性期是主动脉夹层死亡的好发时间，在此期间卧床休息，避免患者活动，可减少心肌耗氧量，同时也减少了心肌做功。给予氧气吸入，开放静脉通道，选择大静脉，使用留置针建立静脉输液通道，实行双管道输液，降压药物使用微量输液泵单独管道泵入。另一通道为常规输液通道，以保证止痛及镇静、降压药的有效输注。严密监测其血压、心率、心律、液体出入量和尿量。疼痛是本病最主要和最突出的表现，从疼痛发作一开始即极为剧烈并为持续性，不能耐受，疼痛为撕裂样尖锐性疼痛或跳痛，有窒息感甚至伴有濒死的恐惧感。要详细观察记录患者疼痛开始的时间、性质、部位及疼痛程度、持续时间，据此判断血肿部位，剥离的情况及治疗的效果。观察疼痛的性质、部位和缓解程度是急性期的一个重要环节。剧烈胸痛可升高血压及加快心率，应尽快镇静止痛，尽快降低左室收缩力和控制性降压，防止夹层血肿进一步扩展。本组给予哌替啶50 mg肌注或吗啡5 mg静推止痛，必要时重复。疼痛不缓解时给予冬眠合剂哌替啶50 mg 异丙嗪50 mg 加入5%GS 500 ml中静滴，仅烦躁者给予异丙嗪50 mg 加入5% GS 250 ml中静滴，同时给予留置导尿。

1.4.2控制血压及心率 控制血压，降低左心室收缩力和收缩速度，减少血流对主动脉壁的冲击力是有效遏制夹层剥离继续扩展的关键措施。主动脉夹层的严重并发症多发生于发病后数小时，因此，积极地降低血压降低血流对主动脉壁的冲击极为重要。主动脉夹层患者发病时血压明显升高部分是由于发病前一些诱因(例如在解大便，干重活，蹲位站立时)使血压骤然升高，强大的压力施加于已有中层退行病变的主动脉，血流动力学作用，使主动脉内膜撕裂形成夹层血肿；部分由于病人在发热、咳嗽、情绪激动时发病。此时交感神经兴奋性增强，血压增高更明显，左心室射血流速增强，导致病变的主动脉内膜撕裂[1]。应在最短时间内将收缩压降至100～120 mmHg的理想水平，选用硝普钠泵入，剂量从25～50 μg /min开始逐渐增加剂量，使血压降低到尚能维持心脑及肾功能供血的最低水平。降压过程中需密切观察血压、神志、心率、心电图、尿量及疼痛情况，也可根据医嘱给予硝酸甘油、乌拉地尔、硝酸异山梨酯等静滴。单独使用血管扩张剂可降低心脏后负荷和增加心脏收缩速度，导致 dp/dt的升高，促使夹层的分离。为减少心室收缩力和速度，在降压的同时，应用β-受体阻滞剂十分重要，遵医嘱给予美托洛尔或琥珀酸美托洛尔口服，使心率维持在60～80次/min的理想水平。由于本病常在疼痛发作后数小时出现周围动脉阻塞现象，动脉搏动消失或两侧强弱不等，两臂血压出现明显差别或上下肢血压的正常差距减小，因此，应密切观察血压及脉搏的变化，同时触诊双侧脉搏，观察有无肢体动脉阻塞现象，同时测量并记录双上肢血压，在两侧血压不一致时，以血压高的一侧为准。在治疗过程中，如果血压下降，疼痛明显减轻或消失是主动脉夹层动脉瘤停止剥离的特征；如果疼痛减轻后又突然加重说明夹层血肿发生了再次剥离，对此要引起高度的重视[2]。急性期患者表现颜面苍白、大汗淋漓、皮肤湿冷等休克表现，血压常与休克表现不成平行的关系，血压仅稍有降低并维持一定的高度，在发病的早期因剧烈的疼痛血压较平时增高，此种情况下应给予降压治疗，另一种是低血压休克，应密切观察意识、末稍血液循环、尿量的变化，发现异常及时报告医生。

1.4.3做好病情监护 由于夹层血肿压迫周围软组织或波及主动脉大分支不同可出现神经系统、心血管系统、呼吸系统、泌尿系统等不同的临床表现，应加强以下方面的观察：①神经症状的观察：主动脉夹层患者可出现偏瘫，意识障碍，截瘫等症状，易误认为是脑血管意外，护理人员应密切观察患者的肢体活动及反射、意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸，发现上述异常情况应立即报告医生，以便及时做出相应处理。②动脉搏动的观察：由于主动脉夹层动脉瘤使主动脉分支有发生阻塞的可能,应密切观察颈、肱、桡、股动脉的变化。如颈动脉阻塞，患者出现头昏、晕厥，肱、桡、股动脉阻塞表现为动脉搏动扪不到，肢体出现疼痛和麻木等，应及早发现有无动脉阻塞现象。③尿量的观察：主动脉夹层导致肾动脉受累时，易引起肾供血不足，可引起尿量减少，严重时致肾小球坏死而出现肾衰。护理人员应密切观察尿量改变并作记录，以协助医生确诊。④消化系症状观察：由于病变在腹主动脉及其大分支，影响了腹部器官的供血，可出现腹痛并伴有恶心、呕吐等症状，血液渗入腹腔可引起腹膜刺激征，血肿破入食管可引起呕血。夹层血肿波及肠系膜上动脉或腹腔动脉可致肠坏死而发生便血。

1.4.4心理指导 由于本病发生突然，胸背部疼痛难忍，有濒死感，患者多有紧张、恐惧、焦虑心理，常不能接受现实，种种原因导致情绪低落，对治疗信心不足。有脑供血不足者躁动，不配合治疗。不良的心理状态不利于血压和心率的控制，直接影响预后。我们在有效止痛和降压等治疗下，了解患者的感受，让患者说出心中的疑虑，给予精神安慰及心理支持，增加安全感，以免因不良心理状态加重病情。患者疼痛缓解后，宣讲本病相关知识，既有一定危险性又并非不能治疗，强调取得病人配合的重要性，指出恐惧躁动会使血压更高，使夹层扩展并有破裂的危险，鼓励患者改变高危行为，保持情绪稳定，安静休息，遵循医务人员指导，避免夹层破裂。向患者及家属讲解本病的发病原理及目前国内常用的治疗方法,讲解风险利弊,选择最佳治疗方案,以增强战胜疾病的信心。

1.4.5饮食排便指导 协助患者进食,饮食清淡易消化,富含维生素的流质、半流质食物为宜,鼓励患者多饮水,食用新鲜蔬菜水果及富含纤维素食物。因为绝对卧床,肠蠕动相对减少,易致便秘,排便用力可使血压骤升而诱发夹层范围扩大或破裂。指导患者床上排便,避免排便时用力屏气,常规使用缓泻剂,必要时给予开塞露或甘油灌肠剂通便,及时记录排便情况,排便时应在旁密切观察血压、心率、心电图等的变化。

1．5结果 两组急性主动脉夹层患者护理效果比较，见表1。

表1 两组急性主动脉夹层患者护理效果比较 例(%)

注：Wilcoxon 秩和检验，u= 2.4538,P=0.0141。

2 讨 论

主动脉夹层是指主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉中膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴方向扩展，从而造成主动脉真假两腔分离的一种病理改变。现在普遍认识到主动脉夹层是极为严重的心血管突发疾病之一。一般可引起剧烈疼痛、休克和压迫症状。如病变侵犯主动脉大分支，则相应的脏器可发生缺血症状，如血肿继续扩大，可向动脉壁外破裂而引起大出血，以致死亡。如向远端动脉壁内膜破裂，症状可暂时缓解。在未经特殊治疗的病例，约有3%的患者猝死，发病后两天内死亡者占37%～50%，一周内死亡达60%～70%。死亡原因多因夹层动脉瘤向外膜破裂引起心包填塞，左侧血胸，纵膈积血，腹膜腔内出血及出血性休克或由于心肌梗死、肾功能衰竭，少数由肠道坏死引起[3]。尽早手术是降低DeBakey I 、 II型主动脉夹层病死率的关键。由于DeBakey III型主动脉夹层病理生理特点,手术治疗时死亡率和截瘫、肢体瘫痪的发生率均较高,目前认为手术治疗和积极的内科保守治疗生存率相似[4,5],因此主要考虑内科保守治疗和介入治疗。近年来覆膜血管内支架植入治疗发展非常迅速,支架植入封闭原发破口,有效阻止主动脉真假腔之间的血流交通,使假腔血栓化或消失,能有效防止夹层破裂,具有创伤小、并发症少、恢复快的优点，近期疗效满意[6-8]。内科治疗是急性主动脉夹层早期最基本的治疗,也是介入治疗与外科治疗的基础,在患者做诊断检查时治疗即应开始进行。急性期入院后,我们迅速实施抢救,采取绝对卧床休息,镇静止痛,严格控制心率血压,严密观察病情变化,加强了饮食与排便管理,并给予耐心细致的心理护理,从表1可以看出,实验组患者的治愈、好转率分别为 22%和64%,明显高于对照组13．63%和36.36%; 自动出院及死亡率分别为4%和10%,明显低于对照组9．09%和36．36%。

参考文献 ：

[1] 席少静. 主动脉夹层发病与诱因关系的临床分析[J].宁夏医学杂志,2005,27(3):183-184.

[2] 易文雅，杜红莉，杨碧芳，等. 急性主动脉夹层患者的急救监护[J]. 现代护理杂志，2006，12(14)：1295-1297.

[3] 陈灏珠.实用心脏病学[M].第4版.上海：上海科学技术出版社,2007.1173-1182.

[4] 常谦,孙立忠,朱俊明,等.De Bakey III 型主动脉夹层的外科治疗[J].中华外科杂志,2002,40:740-742.

[5] 任明. 主动脉夹层56例临床分析[J].中国心血管病研究,2006,4:214-216.

[6] 黄连军,孙立忠,朱俊明,等.带膜血管内支架植入治疗胸主动脉夹层.中华心血管病杂志,2004,32:141-143.

[7] 荊全民,韩雅玲,王效增,等.用腔内隔绝术治疗B型主动脉夹层动脉瘤46例[J].中国介入心脏病学杂志,2007,15:80-83.

[8] 俞飞成,黄连军,孙立忠,等.覆膜血管内支架植入治疗B型主动脉夹层的临床应用研究 [J].中国循环杂志,2006,21:266-269.