中国儿童青少年代谢性心血管危险因素流行现状

张美仙 综述 米 杰 审校

目前，心血管疾病等膳食相关性非传染性慢性病的发病率在发展中国家或处于营养转型期的国家快速上升。中国心血管病现患人数至少2.3亿，与之相关的代谢性心血管病危险因素包括高血压、血脂异常、糖尿病及肥胖等患病率在近20年均呈持续增长趋势。根据2002年中国居民营养与健康状况调查(CNNHS)[1,2]数据，中国18岁以上人群中，高血压患病率为18.8%，血脂异常患病率为18.6%，糖尿病患病率为2.6%，据此估计全国高血压人口达2亿，与1991年相比增长了1倍[3]；血脂异常人口约2亿；糖尿病人群近3 000万。随着儿童肥胖的流行，以往认为这些只有在成年期发生的疾病，目前在儿童青少年中开始呈流行趋势。更为严重的是，在超重和肥胖儿童中，已经显现出上述多种危险因素聚集于同一个体的临床表现，即代谢综合征(metabolic syndrome, MS)。当前，已有大量文献从不同角度对肥胖等代谢性心血管病危险因素进行了研究报道，但涉及儿童青少年人群现患状况的相关研究数据还比较有限。本文主要对儿童青少年时期超重和肥胖、高血压、血脂异常、2型糖尿病(T2DM)、MS及非乙醇性脂肪性肝病(NAFLD)等心血管病危险因素的流行现状作一综述。

1 超重和肥胖

肥胖是一种流行全球的慢性疾病，近20年，无论是成人还是儿童青少年肥胖患病率都明显增加。儿童单纯性肥胖症是指排除各种器质性疾病，因摄取食物量和消耗热能之间不平衡引起体内脂肪储积的一种营养失衡性疾病，这不仅对儿童心理行为、智力和生长发育有影响，而且与其成年后患高血压、心血管疾病及糖尿病有密切联系。1997年，WHO已正式将肥胖定义为一种疾病。国际肥胖工作组(IOTF)在2004年估计，全球范围内有10%的学龄儿童超重或肥胖，单独肥胖检出率为2%～3%[4]。儿童肥胖检出率呈持续上升趋势，已成为严重的公共卫生问题。

肥胖是特指机体内脂肪组织的增加，而超重则是指体重相对于身高的增加，或超过了某一标准或参照值，如理想身高别体重(weight-for-height, WFH)和BMI ，某个超重的个体可能是肌肉的增加也可能是脂肪的增加，需进一步检测予以鉴别。来自人群的研究结果显示，超重人群是发生肥胖的高危人群，因此，在本文中一并予以关注。

在中国，无论是学龄前儿童还是学龄儿童青少年单纯性肥胖检出率均呈逐年加速上升趋势。1986至1996年，中国学龄前儿童(0～6岁)肥胖检出率从0.9% 升至2.0%，以秦岭淮河为界，将参与调查的城市分为北、中和南三类地区，1996年，这三类地区学龄前儿童肥胖检出率分别为2.0%、1.8%和2.5%，与1986年比较，10年间年平均增长率分别为1.4%、12.2%和17.5%，南方地区增长最快[5]。2002年中国居民营养与健康状况调查[6]数据显示，0～6岁儿童的超重和肥胖检出率分别为3.4%和2.0%，全国0～6岁儿童的肥胖检出率已经赶上1996 年的城市儿童肥胖检出率水平。

1992至2002年，中国7～17岁城市儿童青少年的超重和肥胖检出率分别增加了30.9%和39.7%[6]。根据1985年以来每5年1次的全国学生体质与健康调研数据[7，8]，在7～18岁学龄儿童青少年群体中，1985年并未出现肥胖流行，即使是大城市的肥胖检出率也仅为0.1%～0.2%，超重检出率为1%～2%；从1991年开始超重检出率显著增长，但主要局限于城市地区，大城市男女性超重检出率在1985年基础上分别增长了2.8倍和1倍；1995年前后，超重检出率出现大幅增长，肥胖开始在大城市流行；2000年前后，大城市全面进入肥胖流行期，北京等大都市更成为中小学生肥胖的“重灾区”。2005年，肥胖在中国学生群体中已经广泛流行，全国7～18岁中小学生肥胖检出率城市男性为13.1%，女性为3.6%；乡村男性为2.8%，女性为1.9%；超重检出率城市男性为13.1%，女性为7.4%；乡村男性为6.2%，女性为4.7%。超重和肥胖检出率均表现为城市男性>城市女性>乡村男性>乡村女性。城市男性小学生是肥胖和(或)超重的最高发群体，其中7～9岁和10～12岁超重合并肥胖的检出率分别达到23.2%和24.4%[8]。

中国儿童肥胖检出率城市高于农村，尤其是在经济发展快的大城市中肥胖已经成为影响儿童健康的主要问题。近20年，经济发达大城市学龄儿童超重合并肥胖检出率上升了4～6倍，比发达国家流行早期更迅猛。2002年，上海地区对65 006名6～18岁中小学生进行了超重和肥胖调查，以IOTF的BMI标准进行超重和肥胖划分，结果发现，调查对象肥胖患病率为3.30%；超重患病率达12.95%；总体上肥胖和超重的标化患病率市区显著高于郊区；女性显著低于男性[9]。2004年，北京儿童青少年代谢综合征(BCAMS)研究数据显示[10，11]，北京2～18岁儿童青少年超重合并肥胖和肥胖检出率分别为17.4%和5.1%(IOTF标准[12])；根据中国学龄儿童BMI标准[13]计算的7～18岁超重合并肥胖和肥胖检出率分别为20.9%和8.9%。学龄儿童(6～18岁)超重合并肥胖检出率高于学龄前儿童(19.8%vs14.0%，CDC 2000标准[14])；学龄儿童中，男性高于女性(26.7%vs16.5%，中国标准)，城市高于农村(27.0%vs15.9%，中国标准)。与2000年全国学生体质调研结果比较，北京学龄儿童青少年超重检出率高于全国大城市平均水平30%；男性和女性肥胖检出率分别高出全国平均水平的130%和145%。目前，北京地区每2名超重儿童中就有1名肥胖，大量处于肥胖一级预防“警戒线”的超重人群发展为肥胖人群，无疑给肥胖干预造成更大压力。

有证据表明，儿童肥胖可以延续为成人肥胖[15]。综合欧美等国资料，通常规律是发生于0～1 岁的肥胖有30%将持续到成年；发生于2～5 岁、6～11 岁和12～17 岁的肥胖分别约有45%、55%和75%将持续到成年[12]。儿童青少年肥胖发生越早，持续时间越长，出现MS等健康危险的可能性越大[16]。因此，如果在儿童时期不能有效地控制肥胖，必将增加发生糖尿病、高血压及心血管疾病的危险。

2 高血压

以往普遍认为，儿童中原发性高血压非常少见，大多是因肾脏疾病引起的继发性高血压。目前认为，随着经济发展和生活方式的改变，特别是近10年儿童肥胖的迅速流行，儿童原发性高血压检出率呈显著上升趋势。儿科门诊中，因原发性高血压就诊的比例已经远超过继发性高血压，而无症状的高血压或血压偏高个体可能更多。以原发性高血压为主的高血压患儿，临床表现为轻、中度血压升高，患儿通常无自我感知，没有明显的临床症状，除非定期体检，否则不易被发现；而以血压明显升高为表现的儿童多为继发性高血压，肾性高血压是继发性高血压的首位病因，约占继发性高血压的80%。新生儿和婴幼儿的高血压多以继发性为主；随年龄增长，原发性高血压的比例逐渐升高，进入青春期的青少年高血压多为原发性。

至今，中国尚没有针对儿童高血压的全国范围人群抽样调查。1985至2005年每5年1次的中国学生体质与健康调研采用分层整群抽样，样本量大，覆盖范围广。5次调查均进行了血压测量，但仅公开发布了1991和1995年两次调查的血压偏高检出率[17，18]，由于两次调查时点对舒张压(DBP)的记录方法不统一，缺乏可比性，仅对两次调查收缩压(SBP)偏高检出率进行比较。采用1991年全国调查年龄、性别SBP第95百分位(P95)值进行诊断，1995年城乡男、女儿童SBP偏高检出率较1991年数据均呈显著上升趋势，其中城市男、女儿童SBP偏高检出率分别上升了42.5%和45.5%，分别高于同期农村男、女儿童SBP偏高检出率的上升幅度(农村男性为23.7%，女性为31.0%)。根据中国学龄儿童少年营养与健康状况调查报告估计，目前全国约有1 790万学龄儿童青少年患有高血压，儿童高血压患病率达7%，农村高于城市，男性高于女性。

北京等大城市的儿童青少年高血压流行情况尤为严重。1987年，首都儿科研究所对北京地区5 916名健康的6～18岁学龄儿童进行血压调查，建立北京市儿童青少年年龄别、性别的血压P95值，以此为标准评价血压偏高的检出率为9.36%[19]。2004年BCAMS研究再次对北京地区2万余名3～18岁儿童进行血压测量[20]，依据1987年北京市6～18岁儿童青少年性别年龄别血压标准，高血压检出率为8.1%，较1987年的高血压检出率9.36%略有下降，推测可能与生命早期宫内营养和出生体重有关。而按照2004年调查人群的年龄别性别血压P95诊断，正常高值血压和高血压检出率分别为7.3%和9.0%；采用WHO标准诊断，正常高值血压和高血压检出率明显下降，分别为6.7%和4.1%。采用美国2004年儿童血压诊断标准对BCAMS人群的血压水平进行评价，按照2000年全国第5次人口普查北京市18岁以下标准人口进行加权，得到北京市3～18岁儿童高血压和正常高值血压的标化率分别是8.5%和12.7%，据此估算北京市超过21万同龄儿童青少年患有高血压[21]。

中国不同地区及不同人群的调查显示，儿童青少年中高血压的检出率高低不一。2000年以来中国部分省市儿童青少年高血压检出率情况见图1[20，22～35]。由于中国幅员辽阔，自然环境、经济水平和膳食习惯有很大不同，各组调查人群特征有很大差异，同时选用高血压评价标准各异，因此导致各地儿童高血压患病率缺乏可比性。目前，关于中国儿童青少年的血压参照标准刚发布[36]，并将首次在《中国高血压防治指南》中推广使用，后续我们将密切关注儿童血压调查的可比性数据。

虽然因评定标准、地域和种族不同，儿童高血压的检出率有较大差异，但绝大多数的调查都反映儿童血压偏高与肥胖呈正相关。不管是否存在种族、性别和年龄差异的影响，当BMI 值超过正常范围后，儿童高血压的患病率呈直线上升趋势[37]。随着肥胖儿童增多，具有高血压危险的儿童比例也相应增加，血压水平随BMI的增高而升高，肥胖发生年龄越早，发生高血压的危险性就越大。根据2004 年全国学生体质健康网络监测结果[38]，各年龄组SBP和DBP均值呈现为正常体重组<超重组<肥胖组的趋势；男性正常体重组、超重组和肥胖组高血压患病率分别为1.6%、4.2%和9.9%，女性高血压患病率则分别为0.9%、2.2%和4.6%。北京地区的研究发现，超重和肥胖儿童青少年发生血压偏高的风险为正常体重组的3～7倍[39]，可见，肥胖儿童的高血压患病率显著高于正常体重儿童，且随着肥胖程度的加重，高血压患病率亦升高。儿童青少年时期的BMI可作为儿童乃至成人高血压的独立预测指标。对北京地区468名儿童青少年体重与高血压关系进行连续8年随访[40]，发现有14.7%的肥胖儿童合并高血压，为正常体重儿童的3倍；肥胖儿童青少年合并临界高血压者占20%，为正常体重儿童的2倍。在控制了家族史、社会环境因素、种族和性别等因素对血压的影响后，肥胖儿童发生高血压的风险仍高于正常体重儿童[41]。一项随访42年的研究提示，儿童期的BMI与其中年后肥胖、超重、糖尿病和原发性高血压的患病率呈正相关[42]。

图1 2000至2007年中国部分省市儿童青少年高血压检出率

注 资料来源：1)王天有[20]；2)田祯[22]；3)万燕萍[23]；4)黄国梅[24]；5)王洪艳[25]；6)欧凤荣[26]；7)张卫平[27]；8)祖淑玉[28]；9)毕振旺[29]；10)潘发明[30]；11)崔国静[31]；12)陈卫红[32]；13)黄彩[33]；14)王兴田[34]；15)王予川[35]

儿童青少年身体尚处于生长发育阶段，血压随年龄、性别及身高而变化，儿童高血压(更准确地应称为“血压偏高”)的评价标准有别于成人，对个体而言，只有经过≥3次的不同时点测量的血压水平才能明确诊断。根据近10年中国部分省市的调查结果，人群中一次性机会筛查出的儿童高血压患病率，学龄前儿童为2%～4%，学龄儿童为4%～9%；再经过两个时点复测后，高血压患病率学龄前儿童降至1%以下，学龄儿童降至2%～3%。但对儿童青少年群体而言，一次性机会筛查出的血压偏高也具有重要的公共卫生意义，理由在于儿童血压存在轨迹现象[43]及儿童高血压对靶器官的损害[44]。儿童血压轨迹现象，即血压处于某一百分位的儿童，经一段时间后其血压值仍保持在原相对百分位不变。国外许多研究结果表明，血压轨迹现象始于婴幼儿期，贯穿于儿童青少年时期，并延续至成年期。成人原发性高血压可能始于儿童期，年初始血压水平高的儿童青少，是成人高血压的易感人群。同时，儿童至成年期持续存在高血压者，成年期发生高血压、心肾功能异常的危险性明显增强。

鉴于儿童血压的轨迹现象及持续性高血压对靶器官的损害作用，对儿童青少年的血压状态进行监测比诊断高血压更为重要。因此，定期对儿童青少年人群进行高血压筛查，及早发现高危儿童并采取干预措施，是防治儿童高血压的治本之策。对个体而言，由于儿童高血压通常没有自觉症状，定期准确地测量血压是识别高危儿童的唯一手段。

3 血脂异常

儿童青少年血脂异常是指发生在儿童青少年时期的血脂代谢紊乱，通常称为高脂血症，系指血三酰甘油(TG)和(或)总胆固醇(TC)水平高于正常参考值。以往认为，发生在儿童的血脂异常主要是家族性高脂血症，但目前认为儿童血脂异常主要与肥胖、进食高热量、高脂肪和高胆固醇食物及运动不足等因素有关，而遗传因素所占的比例逐渐下降。血脂异常进展缓慢，常无明显症状与体征，特别是在儿童青少年时期，但研究证实，儿童青少年血脂异常与成人动脉粥样硬化相关性心血管疾病密切相关，且直接损害儿童健康，如引起黄色瘤、脂肪肝和胰腺炎等。成年期最常见的冠心病病理改变在儿童期就已出现，并与增高的TC及TG水平呈正相关，因此预防儿童期高脂血症具有重要意义[45]。

随着生活水平和生活结构的巨大改变，儿童青少年血脂异常检出率逐渐升高。根据美国居民健康与营养状况调查(NHANES)1999至2006年的数据[46]，美国12～19岁青少年的血脂异常现患率为20.3%，在正常体重组、超重组和肥胖组中至少有一项血脂异常的比例分别为14.2%、22.3%和42.9%。而中国2002年CNNHS的数据显示，中国学龄儿童血脂异常总检出率为2.2%，不同类型的血脂异常总检出率分别为：高TC 0.46%，高TG 1.8%，高低密度脂蛋白(LDL) 0.3%。超重和肥胖组罹患血脂异常的风险分别是正常体重组的1.5倍和1.8倍[47]。虽然中国儿童青少年血脂异常现患率低于美国等发达国家，但与其他发展中国家相比已处于较高水平。

由于中国地域辽阔，对儿童血脂的调查多局限于某地区或某年龄段，而且国内长期没有适合儿童青少年生长发育特点的统一的血脂评价标准，2009年发布的全国2岁以上儿童青少年血脂异常诊断标准也只是专家共识[48]，尚未全面推广使用，所以各调查结果之间缺乏可比性。另外，一直以来有关儿童血脂异常的大样本人群调查比较缺乏，多数地区对学龄儿童青少年的血脂调查[49，50]样本量较小，且仅限于单个时点的调查，无法反映儿童血脂水平及血脂异常现患的最新状况和变化趋势。

但是，仅以北京市为例，亦可发现儿童青少年血脂异常患病率已随着高饱和脂肪酸和高能量的西方饮食结构逐渐引入中国而明显升高。1987年，李健斋等[51]对北京市1 981名0～19岁儿童青少年血脂水平进行了调查研究，分析生长发育过程中的血脂变化规律，指出北京市儿童血清TC 水平在国际上处于中等水平，血脂异常总检出率为6.07%，其中TC>5.20 mmol·L-1的检出率为2.4%(1～4岁婴幼儿为7.1%，～7岁为3.4%，～19岁为1.3%)，TG>1.70 mmol·L-1的检出率为3. 7%(1～4岁为3.1%，～7岁为1.7%，～19岁为4.2%)，尚未发现上述两项指标同时增高的儿童。2004年，BCAMS研究对北京市7个城区、郊区(县)19 593名6～18 岁学龄儿童青少年进行了血脂水平调查[52，53]，总人群高脂血症[TC≥5.20 mmol·L-1和(或)TG≥1.70 mmol·L-1]检出率为9.61%，其中高TC和高TG检出率分别为1.21%和8.79%，TC和TG同时增高检出率为0.39%；城区儿童高脂血症检出率高于郊区(10.55%vs8.62%)，女性高于男性。另外，高TC和高TG检出率在正常体重组分别为0.9%和6.3%，超重组分别为2.0%和13.4%，肥胖组分别为2.9%和23.6%，显示随着体重增加，高脂血症检出率显著升高。由此可见，北京市儿童高脂血症的现患率较前明显增高，且具有地区分布和性别分布等流行病学特征。2004年，高TG的检出率较1987年升高2倍以上，且出现了TC和TG同时增高的儿童。这与当今生活水平的提高，饮食结构的改变，外源性高热量、高脂肪和高胆固醇食物的摄入增多有关，也与儿童学习压力大、运动少等因素有关。因此应加大对健康饮食结构和生活方式的教育力度。

4 T2DM

根据最新报道，中国≥20岁成人糖尿病现患率已达9.7%，估计全国糖尿病患病人口约为9 200万，已成为全球糖尿病第一大国[54]。迄今为止，糖尿病仍然被WHO认定为无法彻底治愈的疾病之一。由于中国人口众多，可能比任何其他国家面临更大的糖尿病相关负担。尤其应警觉的是有60.7%的糖尿病患者未被诊断和治疗。糖尿病及其后果已经成为了中国的一个重大公共卫生危机。因此，在一般人群中实施早期预防、早期发现和早期诊断糖尿病的策略和措施至关重要。

长期以来，人们一直认为成人糖尿病多属于2型，儿童则以1型糖尿病(T1DM)为主。但随着生活方式和饮食习惯的改变，T2DM的发病年龄正趋向低龄化，并有发展为儿童糖尿病主要类型的趋势。儿童T2DM发病率无论在发达国家[55～57]还是在发展中国家[58，59]均呈明显上升趋势，且多与儿童肥胖相关[60，61]。在日本，学龄儿童T2DM平均每年发病率约为3/10万[62]。中国台湾地区2003年的调查[63]显示，学龄儿童青少年的T2DM患病率为6.5/10万，明显高于T1DM的患病率(1.14/10万)，T2DM已成为中国台湾地区学龄儿童糖尿病的主要类型，占儿童新诊断糖尿病的54.2%。

目前，临床上T2DM患儿日益增多已是不争的事实，天津市儿童医院自1991年诊断首例T2DM后，至1995年累计诊断T2DM患儿8例，2年后增至20例，1998年11月累计多达32例，病例增加速度非常快，目前还在继续快速增加。T2DM占儿童糖尿病的比例由过去的2%增至8.8%，最小的T2DM患者年仅6岁[64]。根据北京儿童医院住院登记资料统计，1982至1993年诊断T2DM 3 例，占同期新诊断儿童糖尿病的0.6%，～2003年诊断T2DM 26 例，占同期新诊断儿童糖尿病的4.35%，是前10 年的7.25倍。仅在2003 就诊断了11 例，约占同期新诊断儿童糖尿病的10.2%。实际上，由于以往对儿童T2DM的疏忽，又加之T2DM的发病较隐匿，使许多T2DM或具有T2DM倾向的儿童被错分或误诊(误诊率约25%)[65]，目前统计的儿童T2DM可能远低于实际发病人数。

迄今为止，中国大陆关于儿童T2DM发病率或患病率的人群调查数据还比较有限。2003年，复旦大学附属儿科医院对上海市卢湾区10 442名11～19岁青少年进行晨尿尿糖筛查[66]，对尿糖阳性者进行尿糖复查，并进行空腹血糖及糖耐量试验检查，以确诊T2DM，结果显示上海市儿童青少年T2DM患病率为0.48‰，明显高于中国台湾地区。由于血糖达到8～10 mmol·L-1时才出现尿糖阳性，尿糖筛查阳性对糖尿病的诊断敏感度较低且受条件影响较大，一般敏感度为20%～80%[67，68]，对糖尿病容易漏诊，导致调查结果低估人群T2DM的实际患病率水平。2004年，BCAMS研究对北京市2万余名6～18岁学龄儿童进行空腹指末梢全血血糖筛查[69]，结果显示学龄儿童青少年T2DM患病率为0.57‰，空腹血糖受损(≥5.6 ～ <7.0 mmol·L-1)检出率为1.35‰，且呈现检出率城区高于郊区、青春期女性高于男性的特点，同时表现出年龄分布差异。虽然空腹指末梢全血血糖与血浆葡萄糖相关性良好(r=0.93)[70]，筛查的敏感度达30%～85%[71，72]，明显高于尿糖筛查，减少了漏诊率。但指末梢全血血糖一般低于血浆葡萄糖水平，相对误差为-10.96%[71]，因此，用指末梢血血糖进行筛查仍然可能低估10%的真实糖尿病患病率。

对指末梢血血糖筛查出的高危个体(≥5.6 mmol·L-1)进行空腹静脉血糖检测和糖耐量试验，以确诊糖尿病并对糖尿病分型[21]，结果显示，北京市6～18岁学龄儿童人群糖尿病总患病率为1.53‰，其中T2DM患病率为0.65‰，占儿童糖尿病的43%；超重和肥胖儿童中T2DM患病率为2.48‰，是总人群的3.8倍。

儿童T2DM初诊年龄多在5～17 岁，平均12～14 岁，最小仅4 岁。中国11个地区调查结果也显示，儿童糖尿病10～14岁达患病高峰。可见，青少年T2DM的高发年龄与青春期发育年龄一致。女性较多见，但在发病年龄和病程长短方面无明显性别差异。儿童T2DM多伴黑棘皮病、高血压、高血脂和高胰岛素血症。部分患儿出现多尿、烦渴和体重下降等胰岛素不足的表现。少数患儿发病时无明显症状，不易发现，仅在体检时发现血糖增高及尿糖阳性[73]。

儿童T2DM的危险因素主要有：阳性家族史、腹型肥胖、易患种族、胰岛素抵抗、青春期发育、低出生体重、非母乳喂养和女性等。鉴于T2DM发病年龄大幅提前，儿童T2DM患病率迅速增长，且危害比成人糖尿病更严重，同时儿童糖尿病多无明显症状和体征，因此，定期开展全国儿童和青少年T2DM筛查，实现早发现、早诊断、早干预和早治疗，对减缓和控制T2DM的流行十分重要。

5 MS

MS是WHO 专家推荐使用的一组直接指向代谢性心血管疾病的综合征，包括血压升高、血糖升高、糖耐量异常、高胰岛素血症、高TG、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)降低及腹型肥胖等。MS是建立在多基因遗传基础上，即许多易感基因各自与环境因素发生作用，或通过基因-基因相互作用，导致神经-内分泌调控机制受损、脂代谢异常或胰岛素抵抗发生，最终导致糖尿病、血脂代谢紊乱、高血压、冠心病及脑卒中等相互伴随的临床疾病。

目前，全球儿童青少年MS患病率正处于上升趋势。美国健康与营养调查研究(NHANES, 1999至2002年)[74]结果显示，12～19岁青少年人群MS患病率为9.4%，和NHANES Ⅲ(1988至1994年)的4.2%相比，增加了124%。据此估计，大约有200多万美国青少年患有MS。与美国NHANES调查相似，韩国健康与营养调查(KNHANS)[75]数据显示，韩国儿童青少年MS患病率由1998年的6.8%升至2001年的9.2%，增加了35%。而中国2002年CNNHS研究[76]显示，15～19岁青少年的MS患病率为3.7%，并且呈现城市高于乡村(4.2%vs3.5%)，女性高于男性(4.0%vs3.4%)的特点，肥胖仍然是MS的重要组成部分，超重和肥胖人群中MS的患病率分别为23.4%和35.2%，显示MS患病率随着肥胖程度加重而升高的趋势。血脂异常和血压偏高也是中国儿童青少年MS的重要表现[47]。

根据2004年北京地区BCAMS调查数据，采用修正的Cook诊断标准(腰围和血压均采用北京市儿童青少年P90值，空腹血糖采用美国糖尿病协会和国际糖尿病联盟最新诊断标准，即≥5.6 mmol·L-1)，北京6～18岁正常体重、超重和肥胖儿童青少年中MS患病率分别为0.9%、7.6%和29.8%[77]。进一步分析MS各组分或组分聚集与动脉硬化的关系发现，与正常儿童比较(即不具有任何一种MS组分)，高血压、腹型肥胖、高TG和低HDL-C各组儿童的动脉顺应性明显下降(即动脉硬化指数增加)；随着MS组分个数的增加，动脉顺应性呈下降趋势[78]，可见，具有MS单一组分或多个组分聚集的儿童青少年已经呈现动脉硬化的早期表现。因此，早期预防儿童MS的发生十分重要。

6 脂肪肝

近年来，NAFLD的患病率不断攀高，且起病渐趋低龄化，其各种病理类型在儿童中均可见[79]，NAFLD可在儿童期出现已被多项研究所证实。儿童NAFLD是一个可向肝硬化发展的进展性病理过程[80]，其病理类型包括单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纤维化及肝硬化。儿童NAFLD主要发生于肥胖儿童，并与性别、年龄及种族有关。体重增长过快并迅速达到超重、肥胖，同时伴T2DM、高脂血症者可继发非乙醇性脂肪肝(NAFL)，继续发展成非乙醇性脂肪性肝炎(NASH)，通过纤维化发展为肝硬化，同时诱发动脉硬化性心血管疾病。目前已将NAFL确定为独立性疾病，即NAFLD[81]。肝脏脂肪沉积也已被视作是胰岛素抵抗综合征的一个重要特征。

目前多采用B超、CT或ALT检测进行脂肪肝的流行病学调查。中华医学会肝脏病学会提出NAFL的临床诊断标准[82]，凡具备下列第1～5项和第6或第7项任意一项者即可诊断为NAFL：①无饮酒史或饮酒量折合乙醇量男性每周<140 g，女性每周<70 g；②除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养和肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病；③除原发病临床表现外，可有乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾肿大等非特异性症状及体征；④可有体重超重和(或)内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱及高血压等MS相关组分；⑤血清转氨酶和γ-谷氨酰转肽酶水平可有轻至中度增高(<5倍正常值上限)，通常以ALT增高为主；⑥肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准；⑦肝活检的组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。但该标准灵活性较大，有的无明确可操作性，所以容易导致应用上的混乱不一。国际上尚无统一的NAFL诊断标准。

由于全球肥胖儿童快速增加，儿童NAFLD的发病率也显著升高，将成为儿童最常见的肝病[83]。1983年，Moran等[84]首次报道了儿童NAFLD。日本北部一项810例4～12岁儿童脂肪肝的研究报道，B超检查显示NAFLD患病率为2.6%，男性为3.4%，女性为1.8%[85]。西方发达国家推测一般儿童的NAFLD患病率至少为1%，肥胖儿童的NAFLD患病率为22.5%～52.8%。

目前，中国关于儿童脂肪肝流行情况的相关报道极少。一项对百名10～14岁肥胖儿童的统计资料表明，脂肪肝检出率达18%，因此，估计中国儿童脂肪肝的发病率在2%～4%。中国香港的一项对84名肥胖儿童研究[86]表明，77%的儿童有肝脏B超影像学改变，结合ALT升高有24%的儿童被诊断为NASH，其中男性有明显的胰岛素抵抗。浙江大学医学院附属儿童医院内分泌科于2003至2004年收治125名7～16岁肥胖患儿，B超发现脂肪肝改变者59例(47.2%)，根据中华医学会肝脏病学会提出的诊断标准，确诊为肥胖儿童脂肪肝者36例(28.8%)[87]。而北京市一项对1 011名7～15岁学生的调查[88]发现，正常体重、超重和肥胖儿童中B超显示脂肪肝改变的检出率男性分别为0、15.9%和43.9%，女性分别为0.8%，10.7%和32.3%，男性脂肪肝检出率高于女性。同时对肥胖儿童NAFLD的病例对照研究[89]发现，肥胖组B超显示脂肪肝和NAFLD的检出率分别为28.0%和10.2%，而正常体重组分别为0.3%和0.2%。万燕萍等[90]对上海市1 180名6～14岁学龄儿童进行B超检查，发现脂肪肝总检出率为2.1%，正常体重、超重和肥胖组检出率分别为0.6%、2.9%和13.8%。由此可见，中国儿童脂肪肝的发生率正在逐年增加，特别是在大城市肥胖儿童中伴发NAFLD已较为普遍。

虽然由于不同的诊断标准、地域和种族等影响因素，不同研究得出的儿童脂肪肝的患病率差异较大，但绝大多数研究都反映出儿童肥胖尤其是腹型肥胖程度与儿童NAFL呈正相关。有研究显示，脂肪肝的患病率随着皮褶厚度增厚而增加，随着腰臀比值的增高而增加，儿童肥胖程度与脂肪肝患病率之间呈直线关系[91]，说明肥胖，尤其是腹型肥胖更易发生脂肪肝。肝活检显示>75%病态肥胖者患有脂肪肝。脂肪肝的形成是脂代谢紊乱的一种表现形式，是由于进入肝脏的脂肪量超过了肝脏脂代谢能力，总TC和TG水平升高，使脂肪颗粒在肝细胞内堆积而形成脂肪肝。如果肝内脂质长期堆积，并且脂质量逐渐增加，引起肝细胞变性，可能导致肝功能异常[92]。

总之，NAFLD的患病率不断攀高且起病渐趋低龄化，并已成为发达国家和地区的第一大肝病，在中国亦有成为慢性肝病的首要病因的趋势。同时已有肥胖儿童因NAFL并发肝硬化的数例报道。更为严峻的是，NAFLD可能是代谢异常向T2DM、高血压、MS及心血管疾病发展的肝脏表现[93]。代谢异常引起的心脑血管疾病可能是影响儿童NAFLD预后的重要因素。因此，NAFLD已成为当代医学领域的新挑战，并对人类健康和社会发展构成严重威胁。

综上所述，儿童青少年人群中肥胖、高血压、血脂异常、T2DM、MS及脂肪肝呈日益流行的趋势，不仅对儿童青少年的健康产生巨大危害，而且远期影响也不容忽视。Berenson[94]通过尸体解剖证实，儿童青少年可以有无症状的冠状动脉和主动脉壁脂纹和纤维斑块的形成，这种动脉粥样硬化的早期改变与心血管危险因素密切相关。当各单一心血管危险因素足够强并出现聚集时，儿童期不但可发生严重动脉硬化，甚至还能出现急性心血管事件。在中国，基数甚大的具有多种危险因素的儿童是未来几十年心血管病的高发人群。如果在儿童青少年的生长发育时期不予以重视并控制MS程度，将造成不可修复的永久性损伤，至成年后发生心肌梗死、脑卒中等事件时再去救治，无论采用何种方法都是高成本、有创伤和仅有姑息效果的“亡羊补牢”之举。因此，从儿童青少年期开始预防无论怎样强调都不为过。

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