结节性甲状腺肿与甲状腺癌关系的临床分析

王惠斌， 李瑞平， 曾沛强

近年来随着甲状腺专科的发展，临床发现结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的现象并不少见，有报道其发生率高达17%[1]。本文回顾分析2004年1月至2009年6月我院收治的合并甲状腺癌及不合并甲状腺癌的结节性甲状腺肿的临床资料，并与同期收治的甲状腺癌病例进行合并病变情况的分析，以探讨结节性甲状腺肿与甲状腺癌的关系。

1 临床资料

1.1 一般资料 2004年1月至2009年6月共收治结节性甲状腺肿639例，均以颈前区包块就诊或体检发现，无气管受压症状及声音嘶哑。经手术治疗，发现39例并存甲状腺癌，占6.1%。600例结节性甲状腺肿中男108例，女492例；年龄12～77岁，平均(44.8±12.5)岁；合并甲状腺癌的39例中男10例，女29例；年龄14～78岁，平均(44.2±4.1)岁。

1.2 治疗方法 600例不合并甲状腺癌的患者，2例行甲状腺全切除术，余病例行甲状腺单侧腺叶或双侧腺叶的次全切除术；39例合并甲状腺癌的患者5例行甲状腺癌根治术(包括3例行颈清术)，8例行患侧腺叶全切除+对侧腺叶次全切除+峡部切除术，3例行患侧腺叶次全切除术，余病例行双侧腺叶次全切除术。所有病例术后服用加衡片或甲状腺素片并主要根据TSH调整药物剂量。

2 结果

639例结节性甲状腺肿病例中术后发现554例为单纯结节性甲状腺肿(86.7%)；39例合并甲状腺癌(6.1%)，平均年龄(43.2±2.1)岁；12例合并毒性甲状腺肿(1.9%)，平均年龄(39.8±4.3)岁；19例合并桥本甲状腺炎(3.0%)，平均年龄(40.8±3.5)岁；15例合并甲状腺腺瘤(2.3%)，平均年龄(44.1±1.8)岁。合并甲状腺癌的病例中乳头状腺癌31例，滤泡状癌7例，髓样癌1例，未分化癌0例，其中存在多灶性微小癌4例，均为乳头状腺癌。合并甲状腺癌的百分比在所有合并疾病的类型中最高(χ2=24.5，P<0.05，见表1)，而各种病变年龄经t检验显示差异无统计学意义(t=1.32,P>0.05)。

同期收治的111例甲状腺癌病例中，术后病理结果显示单纯甲状腺癌38例(34.2%)；合并结节性甲状腺肿39例(35.1%)，平均年龄(42.2±1.2)岁；合并甲状腺腺瘤26例(23.4%)，平均年龄(45.1±2.3)岁；合并桥本甲状腺炎5例(4.5%)，平均年龄(41.4±4.2)岁；合并毒性弥漫性甲状腺肿3例(2.7%)，平均年龄(43.9±3.1)岁。合并结节性甲状腺肿的百分比在各种合并病变中最高(χ2=32.7,P<0.05，见表1)，而各种病变年龄经t检验显示差异无统计学意义(t=2.35,P>0.05)。

表1 111例甲状腺癌与639例结节性甲状腺肿合并病变情况的比较

3 讨论

临床上发现不少结节性甲状腺肿并存甲状腺癌的情况，但并存的比例各家报道相差较大，国外文献报道的结节性甲状腺肿与甲状腺癌并存的发生率约4%～17%[1]，国内有病理学专著报道为1%～2%[2]。王深明等[3]在2 452例结节性甲状腺肿中发现甲状腺癌59例(2.4%)。杨新宇等[4]报道结节性甲状腺肿与甲状腺癌并存占同期结节性甲状腺肿的3.66%，占同期甲状腺癌病例的17.39%。胡锟[5]报道1 285例结节性甲状腺肿中并发甲状腺癌145例，占结节性甲状腺肿的11.3%。本组资料显示，结节性甲状腺肿并存甲状腺癌占同期结节性甲状腺肿的6.1%，而同期收治的甲状腺癌患者中并存结节性甲状腺肿占同期甲状腺癌病例的35.1%。对于结节性甲状腺肿并存甲状腺癌与甲状腺癌并存结节性甲状腺肿的区分界线，Moon等[6]指出，在两种疾病同时存在时，如果甲状腺癌在多发性结节中以单个癌肿或单个癌结节出现于甲状腺的某个腺叶时，应该诊断为结节性甲状腺肿合并甲状腺癌；而如果甲状腺癌大于2个或弥漫性出现于单侧或者双侧甲状腺，则不管结节有多少，应该视为甲状腺癌合并结节性甲状腺肿。

造成各家报道比例差异的原因可能很多，但病理科医生对这种情况的认识是较为重要的，例如病理科医生在阅片时是否注意观察两种疾病有无过渡阶段变化(即结节性甲状腺肿演变为甲状腺癌的变化)。Jin等[7]指出，在病理上，对于结节出现滤泡增生明显，周围出现乳头状结构时，应该考虑结节癌变或甲状腺癌前病变，给予相应的外科处理。手术医生与病理科医生的交流至关重要，否则可能存在病理科医生只报主要病变的情况。我们曾前后两次回顾分析相同的资料，并告知病理科医生我们需要观察的重点，所得到的统计数据与前一次数据有较大不同，存在并存病变的比例加大。

结节性甲状腺肿是否属于癌前病变，目前尚无定论，但大量的临床资料和研究发现[8]，病史较长的结节性甲状腺肿可发生癌变。在同一标本中既有结节性甲状腺肿又有甲状腺癌，二者的关系是两种独立的疾病还是存在因果关系目前没有最终答案。Mai等[9]报道在良性反应性甲状腺滤泡与低级别甲状腺乳头状癌之间存在中间性的肿瘤性病变。吕英志等[10]的研究结果显示，在结节性甲状腺肿中存在癌前病变，即非典型增生，特别是高级别的非典型性增生属于癌前病变，同时发现结节性甲状腺肿中的非典型增生常呈多灶状分布，提示甲状腺癌多灶性可能与结节性甲状腺肿的多灶性非典型性增生有关，这与我们研究发现在结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的病例中有多例多灶性微小癌相一致。杨新宇等[4]观察125例结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的组织形态，光镜观察结节性甲状腺肿癌变可见到结节性甲状腺肿→不典型增生→甲状腺癌的移行过程，认为当结节性甲状腺肿癌变一段时间后甲状腺癌独立快速生长，不典型增生区域消失，成为光镜下观察到的结节性甲状腺肿合并甲状腺癌。

TSH的长期刺激在结节性甲状腺肿及分化型甲状腺癌的发病机制中都起着重要的作用。TSH刺激引起甲状腺内不同部分的滤泡上皮增生，在甲状腺滤泡上皮增生过程中会出现乳头状增生和非典型增生，这种变化有可能发生甲状腺癌。动物实验也表明，用碘缺乏病地区的饮水和粮食喂养大鼠或小鼠后，其血清TSH水平增高，不仅诱导出结节性甲状腺肿，而且在结节性甲状腺肿的标本中发生乳头状癌和滤泡状癌，甲状腺癌的发生率高达15.6%[11]。

据报道，结节性甲状腺肿的发病率在人群中高达4 000/10万，而甲状腺癌仅为4/10万[12]，结节性甲状腺肿并存甲状腺癌的发生率是4%～17%，明显高于甲状腺癌发病率。当然结节性甲状腺肿并存甲状腺癌的高发生率也许与手术治疗所选择的病例有关。因为多数手术病例都是患病时间较长，肿块较大，有些病例在临床上甚至已怀疑存在甲状腺恶变，但这也可能提示了结节性甲状腺肿与甲状腺癌的转变关系。

本研究中，在结节性甲状腺肿的合并疾病中，甲状腺癌确实占较大比例，而在甲状腺癌的合并疾病中，结节性甲状腺肿也占多数，这种现象值得注意。

虽然两组患者的年龄、性别无明显的差别，但在引起甲状腺癌发病的其他因素如遗传基因、射线接触、碘的摄入等未考虑在内，有待进一步调查分析。我们认为结节性甲状腺肿可能是甲状腺癌的癌前病变，应放宽对结节性甲状腺肿的手术指征，一旦发现结节性甲状腺肿应尽早手术治疗，术中应做冰冻切片，如证实有甲状腺癌并存，则及时按甲状腺癌的手术原则进行处理。

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