腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤8例分析

戚国成，代 果，曹 东

（广元市剑阁县人民医院普外科，四川 广元 628300）

随着胆囊结石发病率的增加，胆囊切除术成为普外科最常见的手术之一。自从1991年8月我国云南曲靖第二人民医院开展第1例腹腔镜胆囊切除术（简称LC）以来，LC手术在各级医院迅速开展，技术已趋成熟。它既是比较安全有效的手术，同时又是一个潜在危险性的手术。目前医源性胆管损伤时有发生，而且大部份(90%以上)来自LC术[1]。2002年3月至2009年3月我院共施行LC术2 482例。8例患者发生胆管损伤，现结合文献讨论胆管损伤的原因、预防、处理方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组2 482例LC术，术中发生胆管损伤8例，发生率为0.33%。男3例，女5例，年龄32-68岁。均为择期LC术，其中6例发生在我院开展LC术前4年，2例发生在开展LC术后4年。术中7例及时发现并中转开腹手术处理，1例术后3周剖腹探查时发现并处理。

1.2 胆管损伤的类型、原因、部位、处理方法和结果 见表1。

2 讨论

2.1 LC术时医源性胆管损伤的原因

2.1.1 解剖因素 因为胆道系统解剖关系复杂、变异大[2]。术中操作稍有不慎，即可能酿成大祸。解剖因素大致可能有以下原因：(1)将胆总管误认为胆囊管，这是LC初学者导致胆管横断性损伤的主要原因。(2)对胆囊壶腹在LC术中的重要地位认识不足。胆囊壶腹与胆管交汇部解剖位置稳定，绝大多数标志清楚，是LC术中可先确认的重要解剖标志，对此认识模糊容易发生偏离解剖位置，跨过胆管分离。(3)未辨认清“三管一壶腹”的相互解剖关系，将其游离的管道(实际上是胆总管或肝总管)盲目自信认为是胆囊管导致误判[1]202。(4)对双胆囊动脉或起源于异常的胆囊动脉认识不足，一旦出血盲目处理钳夹，造成胆管损伤。

2.1.2 病理因素 由于结石的刺激和炎症的反复发作，使胆囊三角区域粘连，尤其是结石嵌顿在胆囊颈和胆囊管时，胆囊三角增生肥厚，粘连致密，加之相当一部份胆囊结石患者均较肥胖，脂肪堆积在胆囊三角，特别是困难类型的LC手术病人。如萎缩性胆囊炎，胆囊结石嵌顿、肥胖病人、胆硬变并结石、上腹部手术史等。

2.1.3 术者素质的因素 训练有素的腹腔镜外科医师是减少LC并发症的基本因素。腹腔镜外科医师应经过严格的技术培训，还应对腹腔镜手术的各项原理、器械性能、操作方法必须熟悉，还应适应腹腔镜下的组织器官辨认、二维图像的观察，多种协调，密切配合，不能过分追求速度，尽量避免胆管损伤发生。

2.2 LC术胆管损伤的预防

2.2.1 严格掌握LC手术适应证的三个阶段 根据陈训如教授提出的三个阶段，第一阶段选择单纯性胆囊结石，无结石性胆囊炎、胆囊息肉病变等。第二阶段在第一阶段的基础上操作技巧熟练，才能过渡，可以选择部份困难类型腹腔镜手术病人。第三阶段是在第二阶段基础上进一步扩大手术适应证范围，循序渐进是减少LC并发肝外胆管损伤的重要原因。分析我院8例手术中有6例就是盲目过信，未能有足够经验处理困难类型腹腔镜手术病人所致。

2.2.2 正确掌握LC术中转开腹手术指征，避免严重并发症发生 术中遇到复杂情况时，手术安全性不大，应主动中转开腹，应把手术的安全性和手术质量放在第一位。LC术成功的关键是胆囊三角处理，如方法不当可损伤肝外胆管。同时防止术中出血和止血对手术视野是否清晰至关重要，亦是降低肝外胆管损伤和中转开腹的重要措施[3]。掌握正确的操作技巧也是防止误伤肝外胆管的重要措施。我们的体会是始终靠胆囊壁分出胆囊三角，注意“三管一壶腹”的相互解剖关系，在胆囊三角尽量避免反复使用电凝，电切，避免直接损伤肝外胆道，避免盲目用钛夹钳夹胆囊三角区出血点，必要时也可以采用逆行剥离胆囊，特别是对困难类型腹腔镜手术病人。一旦怀疑和发现胆管损伤应立即中转开腹。

表1 8例胆管损伤的类型、原因、部位、处理方法和结果

2.3 LC术胆管损伤的处理 医源性胆管损伤应当立即发现即时作整形处理，因为是新伤，组织解剖比较正常，修复效果远比再手术好。对于胆管损伤的处理原则是通畅引流，防止胆道狭窄、胆道感染和结石形成[4]。术式选择应视胆管损伤的部位、类型和时间而定。

2.3.1 单纯修补术和胆管缺损修复 本组1例采用可吸收缝线直接缝合未置T型支撑管引流，术后恢复良好，无胆管狭窄及感染发生。但此类手术我们认为应持谨慎态度，必须明确肝外胆管无病理改变，小的点状或裂口较短时，缺损缝合后无张力、胆管周径无改变和无狭窄时可施行。胆管缺损修复或端端吻合术加T型支撑管引流术。本组3例采用缺损修复加T管引流术；其中2例采用直接缝合缺损，1例采用肝圆韧带修补，均作T型号支撑引流3个月、T管造影正常。1例采用胆管端端吻合术加T型支撑管引流3个月，T管造影正常，恢复良好。我们的体会是修补缺损时无张力，保证血供，T管必须支撑，粗细合适，过细起不到支撑作用，引起术后胆道狭窄；过粗则压迫胆管引起缺血坏死、胆汁漏等。T管一短臂应超过吻合口，但有学者提出T管应支撑半年以上[5]，如吻合时用细的可吸收缝线黏膜对黏膜吻合。如术中发现吻合口张力较大时，可适当松动和游离胰头十二指肠。

2.3.2 胆肠吻合术 主要采用胆管空肠端侧或是侧侧Roux-en-y吻合术置T型管支撑引流。本组3例均采用此手术，2例随访6年以上患者恢复良好，1例(术后3周再手术)术后两年反复发生胆道感染，建议到上级医院进一步治疗。对于复杂的肝外胆管损伤，特别是肝门部胆管及其以上胆管的损伤，需根据损伤部位和程度采取不同的胆肠吻合手术方式，且复杂的胆漏应该在有肝胆专科的医院并由有经验的医师进行处理，以避免肝门部胆管狭窄给病人带来的痛苦和以后的再手术[6]。成都军区总医院全军普外中心经过大量的临床实践发明了球囊渐进扩张法处理和预防胆道狭窄取得了较好的临床疗效。该术式吻合口无张力，血运良好，极少发生吻合口瘘，也不容易发生吻合口狭窄及逆行胆道感染，并可防止术后急性胰腺炎。只要在操作中注意吻合口够大，黏膜对黏膜，空肠黏膜不要内翻过多，“无功能”肠段不应少于40 cm，以防逆行胆道感染。

[1]陈训如,田伏洲,黄大熔.微创胆道外科手术学[M].北京:军事医学科学出版社,2000:197.

[2]黄晓强,黄志强.医源性胆管损伤的处理[J].中国实用外科杂志,2001,21(7):413.

[3]雷鹏举,刘 荣,王定新.急性结石性胆囊炎早期腹腔镜手术的可行性及手术方法探讨[J].腹腔镜外科杂志,2009,14(3):233-235.

[4]李平军,杨峻峰,胡 伟,等.腹腔镜胆囊切除术并发症的防治[J].腹部外科,2005,18(2):98-99.

[5]郭善禹,孙健民.支撑导管内加压防治胆肠吻合口狭窄的超微结构研究[J].中华外科杂志,1995,33(10):626-629.

[6]李 果.腹腔镜胆囊切除术并发症的防治体会[J].四川医学,2010,31(5):636-637.