中西医结合治疗老年膝关节骨性关节炎68例

甘文魁

膝关节骨性关节炎是一种以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病,严重者可影响患者的生活质量。我院2006年1月—2007年6月采用中西医结合治疗本病68例，获得满意疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组68例，均按文献[1]标准确诊。男性31例，女性37例;年龄60～77岁，平均66.5岁;右膝51例，左膝26例，共87膝;病程3个月至10年，平均5.4年;有外伤病史15例、从事蹲位工作后诱发19例、无明显诱发因素34例;所有患者术前X片均伴有不同程度的骨密度降低、骨赘形成，部分病例伴有关节游离体;根据X线分期[2]，早期23膝，中期45膝，晚期19膝。临床表现:早中期患者出现轻度或中度间断性隐痛，尤其是在上下楼梯、下蹲活动时疼痛加重，行走不便。休息时好转，起步时疼痛、多步后缓解，久步后加重。随病情进展可出现持续性疼痛，导致活动受限，关节局部尤其内侧可有压痛，在伴有关节肿胀时尤为明显，晨僵时间短、活动后减轻或消失、下蹲膝关节活动受限等症状。

1.2 治疗方法 (1)手术方法:麻醉方法采用局麻，分别对关节腔内及手术入口进行局部浸润麻醉。关节腔内有积液者先行关节腔穿刺抽取液体，并灌注0.9%氯化钠注射液3000mL、0.1%肾上腺素1mL，免除止血带下手术，保持术中术野清晰，按顺序进行关节镜检查，了解关节内病变后，镜下手术治疗。于髌腱外方入路行关节镜检:顺序观察髌上囊、髌骨滑车、股骨外侧踝室、外侧股胫关节、踝间窝、内侧股胫关节和股骨内侧踝室。然后在镜下按序镜下刨削增生肥厚的滑膜组织，摘除游离体剥脱的软骨瓣，修整退变撕裂半月板，切除影响关节活动和引起疼痛的骨赘，磨削影响关节活动的骨性阻挡，对股骨髁间窝扩大成形，清理退变剥脱软骨及修平关节面，对软骨下硬化骨钻孔，切除阻挡骨赘，用0.9%氯化钠注射液彻底冲洗关节腔，清除关节内致痛物质。髌前外上切口常规放置负压引流管，弹性绷带加压包扎患膝。(2)中药治疗:于术后即开始用中药治疗。内服自拟方药:怀牛膝15g，黄芪20g，白术15g，制川乌 15g，独活15g，桑寄生 20g，细辛 5g，秦艽 10g，赤芍 10g，当归 10g，川芎 10g，海风藤20g，杜仲 15g，透骨草 20g，桂枝 10g，炙甘草 6g。加减:寒证加白芷、艾叶;热证去细辛、桂枝，加石膏、知母;病程长、久痛加蜈蚣、全蝎;腰痛、耳鸣加熟地、肉苁蓉。术后膝关节仍有肿胀疼痛者，上下楼梯时痛甚，伴纳少，渴不欲饮，尿多，舌淡红，苔薄白或白腻，脉弦缓或濡，加用薏苡仁、苍术、茵陈蒿;若膝关节仍有瘀斑，舌黯红或有瘀斑，脉弦或涩，此为术后伴有瘀证，可加桃仁、红花、当归尾等。用法:每日1剂，水煎服，14剂为1个疗程。外用法:将内服药药渣趁热装入布袋，直接置于患处热敷。早晚各1次，14d为1个疗程。

2 疗效观察

2.1 疗效标准 参照Shahariarre标准[3]进行评分。优:疼痛及压痛完全消失，肿胀消退，关节功能正常。良:疼痛明显减轻，无压痛，关节功能基本恢复正常，上下楼梯不感困难。可:疼痛略有减轻，关节功能略有恢复但未达正常。差:疼痛肿胀及运动功能无改善或更差。

2.2 治疗结果 根据以上标准，术后患者均得到随访，随访时间6～24个月，平均13.5个月。随访结果见表1。本组68例(87膝)关节镜治疗结果:优45个膝关节、良35个膝关节、可5个膝关节、差2个膝关节，优良率为92.0%。随访在各种不同时期治疗效果差异的百分率:术后6个月优良率86.3%，术后12个月优良率84.5%，术后24个月优良率80.2%。

表1 治疗后随访疗效评定结果 n(%)

3 讨论

骨性关节炎是引起疼痛和造成关节活动障碍的一种关节病，全身大小关节均可受累，但以膝关节为主要受累部位。目前仍不十分明了，但普遍认为多种因素造成关节软骨的破坏，是其内在的发病因素。机械性外伤如关节内骨折、半月板损伤、关节过度负重、磨损等均可直接造成软骨损伤。有报道其发病率随年龄的增长呈上升趋势，美国约4000万成人关节炎，其中骨性关节炎占43%，65岁以上的人群中90%的女性和80%男性患有此病[4]。

关节镜清理治疗中老年人膝关节骨性关节炎，具有创伤小，功能恢复快，并发症少，基本不需卧床，可重复手术等优点。关节镜清理术疼痛取得很大缓解，其原因一般认为是由于清除了膝关节中引起疼痛的关节软骨碎屑，蛋白溶解性金属蛋白酶，炎性因素和钙磷结晶，同时也清除了肿胀和退变松动的关节软骨，撕裂的半月板，阻挡的骨赘、游离体等[5]。

我们在手术时尽量修整病变，术中被动活动关节，查看骨赘是否构成阻挡，酌情处理;冲洗关节腔可尽量去除关节内游离体、组织碎片及炎性介质，阻断炎症过程的恶性循环，关节功能改善。以上处理均有利于改善关节的内环境，有利于炎症的消退及正常滑液的分泌，可以缓解关节疼痛。但在进行关节清理术的同时，不宜过多的刨削滑膜，亦不可刻意地去磨削不构成阻挡的骨赘，以免加重关节内过度创伤，通畅的负压引流也是必不可少的。

本病属中医学“痹证”范畴，中老年患者平素肝肾亏虚，肝虚无以养筋，肾虚无以主骨，精血不足以濡养筋骨，筋骨失养，另加长期劳损，易感风寒湿热，故血脉凝滞，筋络不通而致痹痛。内服药中杜仲、牛膝、桑寄生、独活补益肝肾,强筋壮骨;川乌、细辛温经止痛;桂枝祛风通络;秦艽、海风藤祛风除湿、舒筋活络;当归、川芎、黄芪、白术、赤芍补益气血,活血行气;少佐透骨草通经活络,牛膝引经直达病所;甘草调和诸药，共收补肾壮骨、活血调血、祛风除湿、宣痹止痛之功。中药外敷可祛风除湿、温经通络、消肿止痛，改善微循环，分解关节粘连，促进组织回流与吸收，有利于促进肿胀早期消退，减少炎性反应。故中药外用可加速关节功能恢复，能起到更直接的作用。

[1] 孙瑛.实用关节炎诊断治疗学 [M].北京:北京大学出版社，2002:319～35.

[2] 林志雄，余柄生，卢伟杰.关节镜诊断和治疗膝关节骨关节炎[J].中华骨科杂志，1998，18(4):199～202.

[3] Shahariarre H.Degenerative arthritis of the knee.O’connor RL Textbook arthroscopic surgery[M].Philadehix:JBb Lippincit，1984:266 ～272.

[4] Kraus VB.Pathogenesis and treatment of Osteoarthritis[M] .Adr Rneumatol，1997，81:85.

[5] 孙磊，罗永忠，宁志杰.膝关节骨性关节病的关节镜手术治疗[J].中国矫形外科杂志，2002，9(9):908.