四种措施防治老年患者术后认知功能障碍的比较

姜建利 席琳 李宝安 张铁文

研究表明,麻醉药、麻醉方式、手术方式、年龄、手术历时等因素均可引起老年患者手术后认知功能障碍(POCD)[1]。其发病机制尚不明确,只能从引起POCD的相关因素着手,在围术期予以妥善处理,改善术后认知功能。通过观察研究四种防治措施对老年患者术后认知功能的影响,以期寻求一条改善老年患者术后认知功能的有效措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选 2006年 3月至 2009年 12月择期股骨头置换手术患者 200例,年龄 65～85岁,ASAⅠ-Ⅱ级,随机分为五组,全部患者术前肝肾功能正常,均无神经精神系统疾患,认知功能正常,排除不愿意接受神经精神功能测试的患者。

1.2 方法 麻醉医生对所有患者进行常规术前查房,Ⅰ组不接受特定心理行为干预,Ⅱ组接受特定心理行为干预,连续 3 d,2次/d,方法主要有:①根据患者的病情及个性特点,对患者进行心理知识宣教,采用安慰、鼓励、暗示等方法予以开导;②充分调动患者家人的积极性,给予患者充分的关注和理解;③强化记忆锻炼,增加信息的刺激量,鼓励患者回忆往事,并叙述亲身经历的几件大事;④鼓励患者多用脑、勤用脑,以刺激大脑的思维活动;⑤指导患者多进食核桃,芝麻、莲子、大枣、木耳等益智食物。Ⅲ组术前 3 d口服氢溴酸加兰他敏,5 mg/次,4次/d;术后 7 d后改为 10mg/次;Ⅳ组术后硬膜外镇痛镇痛,时间为 50 h;Ⅴ组围手术期特定的心理行为干预结合加兰他敏及术后镇痛。均采用硬膜外麻醉,术前常规宣教,建立良好的医患关系,取得其信任和好感,术前 30min肌肉注射东莨菪碱 0.3mg,术中硬膜外腔局麻药用 1.75%利多卡因和 0.5%的布比卡因,持续低流量吸氧,保持血氧饱和度在98%以上,无缺氧表现。

测试内容:记录统计年龄、性别、受教育程度、术前用药、手术方式、手术历时、局麻药用量、麻醉效果、镇痛效果、POCD发生率、生命体征、出血量。由专人对全部患者在手术前 1 d和手术后 2～9 d用简易精神状态量表(MMSE)进行心理测试。MMSE最高分为 30分,≤23分为判断认知功能损害的指标。MMSE测试下降 1分以上为认知功能下降的指标。

1.3 统计学处理 所有统计资料用 SPSS 11.0软件分析处理,计量资料以均值 ±标准差(±s)表示,采用 t检验;计数资料采用 χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

五组共 4例患者因特殊情况转院或其他自身原因退出观察,其余患者在年龄、性别、术前用药、手术方式、手术历时、麻醉方式、麻醉用药、麻醉效果、出血量、生命体征等方面无显著性差异(P＞0.05)。

所有病例术前 MMSE测试均无认知功能降低,组间比较无显著性差异(P＞0.05)。术后第 2,5,7,9天 POCD发生率比较:Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组间比较无显著性差异(P＞0.05),与Ⅰ组比较有显著性差异(P＜0.05),表明Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组可以减少 POCD发生率,但防治效果三组间没有明显的差异;Ⅴ组和Ⅰ组比较有有显著性差异(P＜0.01),与Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组有显著性差异(P＜0.05),表明Ⅴ组可以明显的减少POCD发生率。

表1 五组患者POCD的发生率(%)

3 讨论

目前认为 POCD是麻醉药、麻醉方式、手术方式、年龄、缺氧、低血压、疼痛刺激等多种因素协同作用的结果,其确切病因现在仍不清楚,因此只能从引起POCD的相关因素着手,在围术期予以妥善处理,达到防治目的。

我们已经研究报道过[2],心理干预行为干预对其有积极的预防治疗意义。出现POCD,表现为患者记忆力、抽象思维及定向力等方面的障碍,同时伴有社会活动能力的减退,即人格、社交能力和技能的改变。满意的术后镇痛可以减少老年患者的痛苦,保证睡眠,减少因疼痛不适引起的焦虑不安等不良情绪,从而减少对中枢神经系统功能的影响。在本研究中,Ⅴ组病例术后镇痛效果均满意,未用其他镇痛药物,POCD发生率低于Ⅰ组,表明及时、安全、满意的术后镇痛可以改善POCD。

POCD可能是在神经系统老化功能减退的基础上,由麻醉、手术等外界因素诱发或加重的退行性改变。乙酰胆碱(Ach)、多巴胺(DA)是脑内广泛分布的重要神经递质,参与注意力、记忆、认知和睡眠过程。术前用药、许多麻醉药物及缺氧、低血压、手术、疼痛刺激等所致生理状态的变化,均可造成中枢神经系统 Ach水平的下降,焦虑、烦躁、恐惧能不良心理也大量消耗脑内 Ach。加兰他敏是选择性真性乙酰胆碱酯酶抑制剂,易透过血脑屏障,调节 Ach受体的表达;小剂量对大脑皮层及延髓内乙酰胆碱酯酶有较强抑制作用,增加 DA的释放[3],同时具有协同胆碱能-多巴胺能交互作用,从而达到改善记忆及认知功能的目的。在本研究观察组中,加兰他敏组 POCD发生率低于Ⅰ组,说明加兰他敏可改善老年术后POCD患者的认知功能。

本研究观察组中,围术期特定的心理行为干预结合加兰他敏及术后镇痛组 POCD的发生率显著低于Ⅰ组(P＜0.05),与Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组比较也有统计学意义(P＜0.05),说明在围术期特定的心理行为干预结合加兰他敏及可靠、安全的术后镇痛可有效防治 POCD。其效果比单纯心理行为、加兰他敏或术后镇痛一种措施效果好。这正是因为 POCD发生与老年患者脑内神经递质减少,神经功能减退及围手术期心理应激、麻醉手术刺激、疼痛等因素有关。

[1] 倪东妹,时昕,吴新民.老年病人全麻术后认知功能障碍的发病率.中国麻醉与镇痛,2004,03:164.

[2] 张铁文,姜建利.心理行为干预对老年病人术后认知功能的影响.中国社区医师,2009,11:246-247.

[3] 任凌云,曾文强,翁浩.加兰他敏对老年患者术后 POCD的疗效观察.山东医药,2010,50:96.