基于可持续发展的美国医疗体系成本因素分析

刘运顶

引 言

旷日持久的美国医疗保健体制改革方案的争论,以奥巴马总统签署生效成为法律告一段落,但这并不意味着其实施过程会一帆风顺。医疗保健体制改革方案的通过被认为将成为奥巴马任期的一个标志,它充分体现了奥巴马在总统竞选活动中提出的“变革”承诺。此次改革被认为是自1965年医疗保健计划实施以来医疗保健体制最重大的一次改革。

医疗改革法案规定将在10年内耗资9 400亿美元,其中4 660亿美元将用来给中低收入人群提供减免税等税收优惠以购买保险,4 340亿美元用以扩大旨在帮助低收入人群的联邦医疗救助计划,另外400亿美元用来给小企业提供税收优惠以便他们给员工提供医保。医改法案将把目前无医保的5 400万人中的3 200万人纳入医保体系,从而将医保覆盖率从85%提升至95%,接近全民医保。在该法案生效后的第一个10年内有望使政府预算赤字减少约1 380亿美元,在第二个10年内减少约1.2万亿美元。医改方案指出,费用主要来自于对医药企业和保险公司等医保行业增加税收和减少投入。奥巴马政府认为,采取这些措施不仅可以减少赤字,还能打击医疗保健体系存在的浪费、滥用和欺诈行为。

奥巴马政府的医疗改革基本目标有二:降低医疗保健支出和扩大医保覆盖范围。但是,这两个目标从本质上是相互抵触的,即,如何在政府巨额投入的同时还能减少预算赤字?这也是医疗改革反对者提出的最大疑问之一。反对者认为这一措施将不会达到帕累托改进,它将会导致人均享受医保的数量和质量的下降。

美国医疗保健支出居高不下的原因分析

毫无疑问,将扩大医保覆盖范围作为医疗改革方案的重点之一是恰当的,具有公平正义等道德价值。然而,任何改革措施都需要解决医疗保健成本逐年激增这一基本问题,否则,改革将是不充分的,且会威胁其成功。费用过高直接导致了美国未投保人口过多的现状,也严重威胁到美国医疗保健体系的可持续性发展。

1.美国医疗保健支出状况

(1)总体规模。美国医疗保健开支的规模为全球第一,它也是迄今最昂贵的医疗保健体系。在1995—2008年间,美国医疗保健支出占国内生产总值(GDP)的比重一直在13%以上,且逐年上升,在OECD国家中独占鳌头。2008年达到16.0%(2009年已上升到17.3%),高出OECD国家平均水平9%约7个百分点。

2000—2007年间,按购买力平价计算,美国人均医疗支出分别为4 704、5 053、5 453、5 851、6 194、6 558、6 933、7 290美元,在OECD国家中历年都是最高的。2008年美国人均医疗保健支出7 538美元(按购买力平价计算),在 OECD国家中高居榜首,OECD国家平均水平为3 060美元,相差4 478美元,是平均水平的2.46倍。

(2)美国政府开支结构。从价值创造角度看,美国政府开支的结构分配也不甚合理,医疗保健开支是目前政府财政开支的最大项目,且占财政支出的比重不断提高。1980年为11%,1990年为13%,2000年为17.3%,2008年为20.3%。在政府支出主要构成中,惟有医疗保健支出稳步上升,在支出约束条件下,就只能挤占或牺牲其他项目支出了。这突出表现在公共服务支出和经济事务支出方面。公共服务支出占政府支出的比重1980年为16.1%,此后逐年上升,1989年和1990年达到峰值,为21%,随后步入下降通道,2000年为17.9%,2008年仅为14%。用于经济事务的开支则稳步下降,1980年这一比例为8.5%,1990年为6.6%,2008年为6.1%。国防事务开支占比也呈下降趋势,1980年为17.4%,1984年和1985年达到峰值,为18.5%,此后也步入下降通道,2000年和 2001年达到谷底,为 11.1%,此后缓慢回升,2008年为13.4%。教育和收入保障项目占比虽起伏不定,但波动不大,波幅较小。在竞争性的支出结构中,医疗保健支出的比重不断上升,则必然导致其他项目支出的下降,影响支出结构的平衡,进而影响到政府的宏观经济政策目标的实现,如就业目标等。

美国医疗保健体系高成本运作还可从联邦医疗开支在联邦总开支和GDP中占比的变化加以证实。美国联邦政府医疗保健支出占联邦财政开支和国内生产总值的比重除少数年份外,均是逐年上升的。联邦政府医疗保健支出占联邦政府财政开支的比重1977年以前不足10%,1995年越过20%,1995—2006年维持在20%以上,2007年越过25%,这意味着每年联邦政府财政开支的1/5或1/4以上用于医疗保健支出,预计2015年将达到29.2%的水平。联邦医疗保健支出占GDP的比重1968年以前不足1%,1976年越过2%,1990年越过3%,从1994年开始越过4%,此后逐年上升,2007年越过5%,2009年达到6%的水平,预计到2015年将达到6.7%的水平。

(3)医疗开支增速和GDP增速比较。一项研究表明,近50年来,OECD成员的医保支出的增速中值超过GDP增速中值2%,其波动极小。这种趋势的一致性引人注目,虽然它在某些国家会出现短期波动,但从长期看,这一趋势在所有国家和所有时期都极为稳定。按照历史增长率,发达国家要在医疗保健上花费越来越多的财富。到2040年,医疗保健支出将占美国GDP的30%。如果医疗保健支出的增速不能得到有效控制,到2080年,美国的医疗保健支出将超过其GDP的50%;到2100年,该项支出可能占美国GDP的97%。美国政府的预测数据并没有延伸到那么远的将来,但美国联邦医疗保险和医疗救助服务中心(CMS)2008年的预测数据显示,到2017年,医疗保健开支的增速还将超过GDP1.9个百分点。①Drouin J P,Hediger V,Henke N.Health Care Costs:A Market-based View.Mckinsey Quarterly, January,2009另一项研究表明,1970—2002年间,OECD国家中医保支出的增速一直快于GDP的增速,在美国,前者是后者的2.3倍,德国是2.0倍,日本是1.4倍。②Hagist C,Kotlikoff L J.Who’s Going Broke?Comparing Growth in Healthcare Costs in Ten OECD Countries.NBERWorking Paper,December,2005(11833)2000—2008年间,美国人均医疗开支实际增长率为3.4%,同期人均GDP实际增长率仅有1.2%,人均医疗开支的增长显著快于人均GDP的增长,之间竟有2.2个百分点的差距,这说明越来越多的国民财富被用于医疗开支方面。③OECD.Health Data 2010,June:Figure 1.http://www.oecd.org/health/healthdata

麦肯锡全球研究院的一项研究发现,以美国的财富水平为基准,美国每年在医疗保健方面的支出超出正常水平约6 500亿美元。医疗保健成本迅速攀升,导致保费不断增加。自1999年以来,一个四口之家在商业医保单上支出的费用已经翻了一番多。目前,这些费用基本上相当于美国中等收入家庭收入(50 740美元)的1/4。不断攀升的成本严重威胁到美国医疗保健系统的可持续性。据美国政府2008年的估计,美国联邦医保计划(Medicare)中无资金准备的负债已达36万亿美元之巨。④CMS.Annual Report of the Boards of Trustees of the Federal Hospital Insurance and Federal Supplementary Medical Insurance Trust Funds,2008对联邦医疗补助计划的分析发现,在美国的一些州,该计划不久将耗尽新税收收入总额的3/4,这事实上将挤占几乎所有其他社会事业的资金。如此,医疗保健体系的可持续性发展又何从谈起?

2.美国医疗保健支出居高不下的原因分析

(1)市场因素。医疗保健虽有各种令人迷惑的因素,但归根到底它是一个市场。由于政治方面的原因,这一市场的结构往往有别于完全自由的市场,但不论结构如何,这一市场的供求关系仍是由基本的经济力量即供求在驱动的。见图1。

图1 美国医疗保健市场结构模型

①影响医疗保健需求的因素。医疗保健的需求带有强烈的主观性。健康预期以及不符合预期的生活方式,这两者与医疗保健需求密切相关。有三个因素决定了预期,从而也就决定了需求。

一是财富。只要条件允许,人们对健康的投入可以说是不计成本。因此,财富是国家医疗保健需求的第一推动力,人均医疗保健支出与国家GDP密切相关。数据表明,美国的人均医疗保健支出在主要发达国家中是最高的。

二是社会行为规范。人们健康预期的形成受其周围环境的影响较大。如果某人有朋友、邻居和同事吸烟、喝酒和暴食(或定期锻炼并有规律地饮食),此人就很可能采用相同的行为方式,这就是模仿和示范效应。他/她对健康的预期会相应进行调整——预期与朋友及邻居出现相同的健康问题、采用相同的看病频率以及获得相同的护理。如果其他条件相同,则社会规范决定着人们消费医疗保险产品及服务的频率。社会规范对需求会产生极大的影响。如果社会规范发生戏剧性的改变,如暴食和不喜运动成为令人不齿的习惯,对医疗保健的需求可能会降低。但更有可能的是,随着收入的提高,人们发现自己的朋友和邻居因某些不显著甚至无关紧要的健康问题而咨询医生,医疗保健需求就会继续上升。

三是消费者激励。根据经济学原理,有效需求的形成依赖于可支配收入和偏好。在多数情况下,如果消费者受到经济制约,需求就会下降。消费者自负比例越高,医疗保健需求则越低。

财富对医疗保健需求的影响最大,社会规范和消费者激励的影响力则相同。例如,美国和新加坡都拥有较高的人均GDP,预期寿命均为77岁。为什么美国的医疗保健支出为GDP的16%(2007年),而新加坡仅为3.5%?消费者激励和社会规范差异可以成为一组解释变量。在消费者激励方面,新加坡较强,而美国较弱;在社会规范方面,新加坡提倡自助,而美国提倡求助。二者的联合作用,导致这两种医疗保健体系间长期存在巨大差异。

②影响医疗保健供应的因素。一是医疗技术。这一因素往往通过新的方式产生更好的结果来增强供应力。随着技术的进步,医学成为了一种既缓解症状,又从病因入手进行治疗的学科。技术的发展会带来大量新式疗法、产品和疗程,从而会将健康预期提升到新的高度,拉动医疗保健需求。这样,技术就给医疗体系的缔造者们提出一个难题。随着医疗的目标功能从缓解症状转变为治愈疾病,再转变为不断改善身体机能,医疗保健方面的领导者就面临一个两难的抉择:新技术会带来良机,消费者会发现自己产生了未曾想过的新需求,但医疗体系的缔造者在筹集满足这些新需求的资金时,尤其是通过税收或社会保险等手段筹集时会难上加难。虽然技术降低了某些医疗保健成本,但随着研究重点从缓解性应用转变为治愈性应用再转向机能增强应用,这增加了患者的消费可能。由于技术会带来更多供应,在消费得到充分补助的体系中还会增加需求,因而成本会上升,其上升幅度有时甚至超出技术对医疗保健的改进幅度。无可避免地,技术进步将增加医疗保健的成本。

二是产能。对很多患者来说,在医疗点获取的医疗保健是免费的或享受补贴的,那么就只有医疗保健产品和服务本身的供应会影响消费率。更多的医生就意味着更多的服务。这符合萨伊法则。在任何国家,都能发现产能对消费的影响。患者往往无需负担甚至根本不了解医疗保健服务的全部成本,而服务提供者能够比消费者更好地判断是否需要其他特定服务。在这样的一个行业中,更多的供应会带来更大的预期,从而影响需求。大医院门庭若市,乡村医院和社区医院门可罗雀很好地阐释了这一点。

三是针对服务提供者的激励机制。其经典示例是按作业计酬和按人头计酬这两种方式产生的不同影响。在按作业计酬体系中,服务提供者按每单位作业获得报酬,他们就容易提供过量服务,例如,许多靠收费运营的医院就是这样。在按人头计酬的体系中,服务提供者获得的是按患者数量支付的固定酬劳,这容易造成他们消极怠工。

医疗保健支出会加速还是减缓?答案取决于供求的力量,特别是财富、技术、社会规范的动态力量,这些力量均源自医疗保健市场之外。

(2)人口老龄化和医疗保健支出。在某些西方发达国家和一些新型工业化国家尤为突出的人口老龄化问题加速了医疗保健支出的增长。如今的美国社会正逐步走向老龄化。据美国人口普查局的数据,到2008年,美国全国年龄在24岁到64岁间的工作年龄段人口与65岁以上的人口比例为5∶1,65岁以上的老人占美国总人口的12.3%。①U.S.Census.Current Population Survey,Annual Social and Economic Supplement,2008:table1. Population by Age and Sex:2008美国人口普查局的预测数据显示,到2030年,美国工作年龄段的人口与65岁以上老人的比例,将达到5∶3,老龄人口比例届时将达到总人口的20%。联合国(2005)的一项预测则表明,2030年美国老龄人口比例将达到19.1%,2050年将达到21.3%,2070年将达到21.6%。②Hagist C,Kotlikoff L J.Who’s Going Broke?Comparing Growth in Healthcare Costs in Ten OECD Countries,NBERworking paper,December,2005(11833)比较而言,虽然美国老龄人口比例在OECD国家中是最低的,但考虑到美国人口基数情况,这一问题也是严重的。而由于美国实行政府对65岁以上老年人承担绝大部分医疗保险费用支出的政策,政府所承担的财政压力将显著增加。而非强制性的医疗保险制度所带来的税收减少又会进一步加重政府的财政压力,所以,美国的医疗保险制度面临着严峻的考验。

(3)分割的医疗保健体系、利益集团政治与医疗保健支出。美国的医疗保障体系由三大板块构成:政府举办的社会医疗保障计划、雇主举办的团体医疗保险计划、个人投保的商业医疗保险计划。这三大体系条块分割,各自非常独立,而且往往各部门互不沟通,分工协作非常不便,手续繁杂,效率低下,由此带来大量的重复浪费等不合理现象,从而推高了了医疗费用的支出。在OECD国家中,美国的医疗管理费用是最高的,它占医疗总费用的7%,是OECD国家平均水平的2倍。在其他条件不变的情况下,它就导致美国医疗服务价格是OECD平均水平的2倍。①OECD.Health Data 2010,June.http://www.oecd.org/health/healthdata反过来,由于医疗保健费用很高,有市场细分的空间,滋生的产品、服务都形成全国性的组织,各组织雇用着大批游说人士,采用各种院外活动方式直接或间接地影响医疗制度方面的立法,千方百计地扩大自身的利益。虽然奥巴马声称医疗改革与政治无关,但是美国自由的市场体制使得各个利益团体追求利润最大化,这理所当然是造成美国医疗费用居高不下的原因之一。奥巴马也意识到医疗改革的阻力,“其中的一个原因是因为在改革中的各方参与者——医生、保险公司、企业、工人和其他的人们,既无法对改革的需要达成一致,也难以对改革的形式形成共识。另一个原因则在于利益集团和说客们对改革的激烈反对。他们用耸人听闻的言辞把为实现医疗改革而进行的所有努力,都扣上医药领域‘社会主义’的大帽子”。②2009年6月15日,奥巴马总统在对美国医疗协会所作的有关医疗改革政策的答辩词。奥巴马的医疗改革法案从提出到最后通过的整个过程,美国各利益集团都异常积极地通过民众及舆论影响着该法案的制定与推出,赞成派认为奥巴马推行新医疗改革是美国第二次民权运动的胜利,而反对派则同仇敌忾地扬言要以其他方式坚决阻挠医改新法案的实行。在支持派方面,民主党的立场是全力支持,美国医师协会的立场是支持,美国医药产业协会的立场是谨慎支持;在反对派方面,共和党的立场是一致反对,美国总商会的立场是反对,而美国保险行业协会的立场则是坚决反对。③陆亦琦 .从奥巴马医改看美国利益集团的博弈 .http://luyiqiblog.163.com/blog/static/ 13470976320103119828974/

降低医疗保健支出的措施

1.建立统一的以信息化为基础的管理和支付体系

(1)建立基于电子信息化的医疗档案管理系统。奥巴马医疗改革的一项重要措施就是全面推进医疗信息化。在美国医疗保健体系中,由于各医疗机构的性质不同,社会服务对象、经营目标和管理理念也都不同,导致它们对医疗信息的需求、供给和管理模式上存在较大差异。而医疗信息的最大要求是实现统一化、标准化的医疗信息管理,即对医疗档案系统进行升级,让它从传统的纸笔记录,转变为基于电子信息化的档案管理系统。“你不应该老是对每个新遇见的医生重复你的疾病史,重复你的处方记录;你不应该老是被要求重复进行昂贵的检查。所有这些信息,都应该被安全地记录在一个私人医疗档案中,让你的信息能够方便的从一个医生传到另一个医生那里——即使你更换工作,更换居所,即使你需要去看不同的科室的很多专业医生。”①2009年6月15日,奥巴马总统在对美国医疗协会所作的有关医疗改革政策的答辩词。统一的基于电子信息的医疗档案管理系统不仅可以通过减少纸张花费来降低管理成本,而且为医生更好地提供专业服务提供了便利。它能够告诉医生病人正在服用的药物,从而让医生避免在处方中开出一些不良药物相互作用的药,避免使用不适当的剂量,并且减少医疗事故。

(2)以信息化为基础,重塑美国医疗支付体系的价值链。分立的医疗保健体系也意味着分立的支付体系,分立的医疗支付体系意味着资源的重复浪费和低效率。美国医疗支付体系一年处理的金额高达1.9万亿美元。这个体系效率低下,每1美元医疗支出中,有15%花在支出处理上,而零售业支付体系中的这一比例仅为2%。在账单处理、索赔、给付、坏账处理及支付方面的其他花费一年总计超过3 000亿美元。保险公司和医疗服务提供者之间有一半以上的支付处理是纸质的,因而比电子支付方式昂贵得多。有差不多60%的保险赔付由保险公司将支票打印并寄送给医疗服务提供者,后者再以手工方式对账并将支票存入银行。对全系统而言,每道手续的平均成本为8美元。每年保险赔付额为25亿美元,其中大多数采取支票方式,而每年要花150亿—200亿美元在邮资、手续处理和会计核算上。如果电子支付普及率从现在的40%上升为90%,整个医疗行业就能节省60亿美元甚至更多。②LeCuyer N A,Singhal S.Overhauling the USHealth Care Payment System.Mckinsey Quarterly,June, 2007采用电子化支付的好处并不仅仅可以降低成本,还可以实现信息流和支付流从索赔递交、接受赔付到对账的全程自动化。在重塑的医疗支付体系价值链中,患者、医疗服务提供者、保险公司、金融机构等都是重要的参与者。

奥巴马医疗法案中要求建立一个针对医疗保险的捆绑支付,即包括住院费用以及出院后30天内照顾病人的费用。实施这样的捆绑支付,意味着更简单明了、标准化的支付方式,医院收费标准将更加合理和透明。

(3)建立医疗医学信息共享平台。美国拥有世界上最好的医学院、最尖端的实验室和最先进的医学训练手段,但在如何有效利用和整合这些信息以提供更好的医疗服务方面,表现却差强人意。当前只有不到1%的医疗支出被用于检验哪些诊疗手段是最有效率的;而且,即使这些医学信息成功地在研究杂志上刊登,也只有在17年之后,这些信息才能够真正被应用于诊疗室或者手术台上。这意味着太多的医生和病人在做出诊疗的决定时,其实都没有真正享受到最新的医学研究成果带来的便利。这意味着医生们可能进行一次无谓的心脏搭桥手术,而没有选择同样有效、却更加便宜的心脏支架;或者是在本可以通过调整用药和药物管理达到治疗目的条件下却选择安装了心脏支架。这些行为提高了医疗成本,却没有真正提高患者的健康水平。因此,需要建立一个医疗医学信息共享平台,以便医生和患者明确什么是真正有效的,为医生和患者提供他们所需的信息,以便让他们能够做出最优的诊疗选择。

2.在预防医疗环节增加投入

美国医疗保健体系比较注重对疾病的研究和治疗,但在引导国民健康的生活方式以预防疾病方面严重滞后,只有极小部分的医疗保健支出被用于预防和公共保健环节。在过去的30余年里,联邦政府的医疗支出结构中,联邦医疗保险和医疗补助占去了很大一部分,而用于预防医疗的开支则只占很小的一部分。

为什么要增加预防医疗环节的投入?众所周知,治疗慢性病的最好方式就是预防。长期不良生活方式所诱发的慢性病的发病率日渐提高是美国医疗保健体制不得不面临的问题之一。据估计,目前美国全部死亡人口中有大约2/3死于慢性病,这类疾病通常由不良的行为和生活方式所诱发,譬如,肥胖及与之有关的慢性病、Ⅱ型糖尿病及与之有关的疾病、与吸烟有关的癌症,以及与酗酒有关的肝脏疾病等。

慢性病的日益流行对医疗保健成本的管理产生了重要影响。首先,医疗技术和治疗手段的进步意味着,这类疾病的患者现在可以活更长时间,但需要支付更高的费用。有研究表明,在急性病治疗范畴之外,慢性病的治疗成本至少占美国医疗保健总支出的20%,甚至可能更多。肥胖症是一种普遍的慢性病,糖尿病、心脏病、动脉疾病、矫形问题,甚至癌症等都与之相关。根据肥胖症的临床定义,自1980年以来,美国成年人肥胖症的发病率翻了一番以上,现已达到34%。目前,与病态肥胖症患者相关的年均医疗保健理赔成本超过了7 500美元,这几乎相当于普通成年人年均医疗保健理赔成本的两倍。通过综合分析这些数字,估计美国与临床肥胖症患者相关的医疗成本大约占医疗保健保费支出总额的10%,如果将肥胖症患病人数降至1980年的水平,每年将可以节省600亿美元的净支出。

预防医疗的措施包括健康的行为和生活方式。如主动戒烟、进行乳腺X光和结肠癌检查;意味着在健身房中跑步、练拳,并把我们的孩子从电子游戏前拉开,让他们有更多的时间参与户外运动。这也意味着减少我们所有的垃圾食品消费;向那些成功维护自身健康,并减少医疗成本的员工提供奖励;增加快餐店中健康食物的种类,以及改进有关食物组合的营养信息等。

3.改革对医生和医院的偿付体系

以按价值付费方式(pay for value)代替传统的按服务项目和服务数量付费的方式。优化医疗交付系统的绩效,将工程设计的原则引入到医疗交付的方式中。

美国医疗体制中存在一种负向的激励机制,即只有做更多的检查和医疗服务,人们才会付更多的钱。这是一种重视医疗服务数量,却不重视医疗服务质量的激励机制。这样的机制推动医生们简单地去看越来越多的病人,却无法顾及是否能够真正在每个病人身上花费足够的时间;而且,现行医疗保健体制的缺陷和对可能面对的诉讼的担心,激励医生进行许多不必要的检查和诊疗,如过多地使用核磁共振(MRI)和心电图检查(EKG)等,却不管它们是否真正必要。这样的机制,让医生对救死扶伤的追求从一种专业、一种“天职”,变成了一种纯粹的商业行为。

因此,奥巴马医疗改革的一项内容就是改革对医生和医院的偿付体系。其具体做法是将医疗服务的支付打包,医生们的工资不再基于每一个单独的诊疗,而是基于医生如何对患者的整体疾病状况进行诊疗。同时为医生们提供合作的激励机制,这样的合作将为患者带来更多的健康的希望。为医生们良好的健康产出提供激励,不仅仅是推进更多的诊疗和检查,而是更高质量的医疗服务。针对医生们规避法律诉讼而进行的更多检查和诊疗做法,法案要求探索出一整套思路以确保在把患者的安全放在第一位的同时,让医生能够专注于医疗本身,并鼓励更广泛的使用基于证据的诊疗指导方案。法案认为只有这样,才能避免那些过度的、用于防御诉讼的治疗和用药,才能使美国的医疗系统真正实现更好的医疗服务,而不是更多的诊疗。

小 结

居高不下的美国医疗保健开支拖累了美国经济的发展,妨碍了医疗保健体系的可持续性发展。奥巴马医疗改革法案的通过可能意味着美国医疗保健体系的历史从此被改写,但降低医疗保健开支和扩大医保覆盖范围这两个目标间存在内在的冲突,推动医疗保健开支不断上涨的各种因素依然存在,市场供求因素的发展、人口老龄化不断提高、竞争性利益集团政治结构的固化、信息化建设的长期性等因素使得美国医疗保健成本的降低绝非易事,降低医疗保健成本的过程将是艰巨的长期过程,医疗改革法案的通过并不意味着“医改新政”的实施会是一片坦途。虽然会有各种噪音和阻碍因素,从体系的可持续性发展来看,美国医疗体系改革的进程依然会向前推进。