病案管理需适应医疗保障体制

宁　娟

1多层次医疗体制改革的现状

1998年以来，国务院以及国家有关部门陆续出台了一系列文件，初步形成了以《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》以及卫生部等七部委联合下发的《关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知》为主体，以多个密切相关配套措施为支撑的政策体系，打造出我国基本的医疗制度的政策框架。随着这些政策的全面实施和配套医疗体制改革的稳步推进，与之相适应的以人寿险种为主体的商业保险产业迅猛发展，形成了以建立和完善城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度为核心，以扩大覆盖范围、提高社会化服务水平完善管理为基础。地方城镇居民全民医保、商业医疗保险为补充的多层次城乡医疗保障体系。

1．1城镇职工基本医疗体系：它是多层次医疗保障体系的基础，也是国家医疗保险制度改革的主要组成部分，属于国家干预强制执行的一种社会医疗保障机制，资金来源于强制筹集的保险费。基本医疗保险坚持“基本水平、双方负担、统筹结账、板块支付”的原则，承担基本医疗保障职责，提供适应于绝大多数参保职工的医疗需求，由社会医疗保障管理机构与服务机构提供成熟的适宜的技术、医疗保险基金有能力支付费用的医疗服务。这种形式已经在国家机关、企事业单位中广泛实施。

1．2新型农村合作医疗：这是政府为解决农民“看病难、看病贵”的问题，防止农民因病致贫、因病返贫现象的发生，在广大农村实施的新型农村合作医疗制度。它是由中央财政、地方财政和农民个人共同出资建立的一种针对农民自己的医疗保障形式，也是广大农民现行的最主要的医疗保险形式。

1．3城镇居民全民医疗保险：各级地方政府根据本地的实际情况出台地方性法规，规定除已经参加基本医疗保险的职工之外的所有居民，以自愿的形式参加的医疗保障形式，本地区已于2007年4月份开始登记工作，年底正式实施，这将给全市居民提供更全面的医疗保障。

1．4商业医疗保险：随着商业保险产业化进程的加快，国家对保险行业监管措施的不断完善和相关信用制度的建立，商业医疗保险已经被相当一部分老百姓认可，并有许多人从中受益，逐步成为社会医疗保险体系中较为规范、起补充和提高作用的层次。因为它和其他医疗保险的保险范围基本不冲突，并能依靠自身的专业性质，给广大用户提供更具体、更直观、更自由的选择空间，所以有相当一部分城乡居民参加了医疗保险。

2应采取的措施

病案作为患者医疗费用报销和理赔的重要依据，在医疗体系中有举足轻重的作用。这就要求病案管理人员要明确病案的严肃性和保密性，有较强的法律意识、很强的责任感，严格执行有关规定，加强病案管理，提高服务质量，为此，我们既要加强病案的“前端控制”，又要注重病案的“末端监督”，对书写或签字不合格的病案，要求医护人员到病案室进行修改，除死亡及疑难病例讨论外，任何人不得将病案带出病案室，并建立了科学的借阅接待制度，对每一项服务细节进行落实。对来自外地或有特殊原因外调的患者开设绿色通道，保证满足患者需求。同时根据参保形式的差异，我们对病案采取不同的管理方法。

2．1对于参加城镇职工基本医疗保障体系的病案：河南省医保中心基于对参保职工医疗费用管理的要求，几乎所有参保人员住院病案，医保中心均需进行调阅审查。针对这种情况，我院对此种病案进行特殊管理，即：设立独立的结账窗口，做出特殊标志，在病案书写质量检查合格后，暂时在独立的病案架存放。由医保中心派专人到病案室借阅，并由病案管理人员分別进行手工和计算机登记，归还时核对登记后，归档上架。

2．2针对参加新型农村合作医疗患者的病案：我院是本省的大型综合医院，有一半以上的患者来自农村，自从新型农村合作医疗制度启动以来，农村复印病案的人数急剧增加，我院本着服务农民便利农村病人的原则，规定病人可以在出院前由病区派专人将限时完成的完整病案送到病案室复印。并提供预约服务，出院后的病人可以打电话到病案室进行预约登记。我们提前将病案进行抽调和复印，减少他们的奔波之苦，保证他们满意而归。

2．3对于参加全民医保患者的病案：因其和新型农村合作医疗有许多相似之处，我们采取相同的管理措施。

2．4针对参加商业医疗保险患者的病案：这一部分人员比较分散，不好界定和划分，我院本着既符合规定复印的要求，又保护病人隐私的原则，对理赔调查、怀疑骗保、确系骗保的如需复印病案，保险公司理赔人员必须出示本人证件、参保病人委托书、病人身份证复印件、出院证、保单方可复印病案。

(作者单位：河南省人民医院来稿日期：2009-06-04)