下肢深静脉血栓治疗中永久性下腔静脉滤器的临床应用

王仪刚　刘道军　张冰沸

[摘要] 目的 探讨下肢深静脉血栓形成患者植入永久性下腔静脉滤器的安全性、有效性。方法 24例确诊为下肢深静脉血栓的患者于腔内治疗前植入永久性下腔静脉滤器24支,其中Simon-National 3支,Cook-Gunter Tulip 2支,B.Braun-VenaTech 19支,滤器均置于肾静脉开口下方的下腔静脉内。术后常规行下肢深静脉血栓抗凝溶栓治疗。结果 24例永久性下腔静脉滤器全部植入释放成功,术后随访3～38个月,均无症状性肺栓塞发生及相关并发症。下腔深静脉血栓经抗凝溶栓治疗后症状及体征缓解或消失。结论 下肢深静脉血栓治疗中,永久性下腔静脉滤器植入可以有效预防肺栓塞,但应严格掌握适应证。

[关键词] 下肢; 深静脉血栓形成; 腔静脉滤器; 肺动脉栓塞

[中图分类号] R654.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)27-145-02

Clinical Application of Permanent Vena Cava Filter in the Treatment of Deep Venous Thrombosis of Lower Extremity

WANG Yigang LIU Daojun ZHANG Bingfei

Department of Intervertion,Jianghan Oil Field Center Hospital,Qianjiang 433124,China

[Abstract] ObjectiveTo explore the security and efficacy of permanent inferior vena cava filter for prevention ofpulmonary embolism in treatment of deep vein thrombosis. Methods24 cases of diagnosed deep vein thrombosis in the endovascular treatment of patients with permanent inferior vena cava filter implantation in 24,in which Simon-National 3 support,Cook-Gunter Tulip 2 support,B. Braun-VenaTech 19 branch filters are placed below the renal vein openings within the inferior vena cava. postoperative deep venous thrombosis anticoagulant thrombolytic therapy. ResultsThe results of 24 cases of permanent inferior vena cava filter implantation in the release of all success. There was no any patients with symptomatic pulmonary embolism or other complication during foring-up for 1～38 months. The symptoms and signs in all patients were relieved markedly or disappeared after the treatent. ConclusionTreatment of deep venous thrombosis,the permanent implantation of inferior vena cava filter can be effective in preventing pulmonary embolism,but the indications should be strict.

[Key words]Lower extremity; Deep vein thrombosis; Vena cava filter; Pulmonary embolism

下肢深静脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)是临床常见病之一,血栓形成导致静脉回流受阻而引起相应临床症状,其严重并发症可引起致命性肺动脉栓塞(pulmonary embolism,PE),如何预防下肢深静脉血栓脱落导致致命性PE显得尤为重要。我院自2002年3月～2008年11月共收治下肢DVT患者32例,其中24例病程在2周内、年龄在50岁以上的患者植入了永久性下腔静脉滤器,取得了满意疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组24例患者术前均经彩超检查确诊,其中男16例,女8例,年龄54～78岁,平均61岁。发病部位:左下肢DVT患者15例,右下肢DVT患者6例,双下肢DVT患者3例,合并下腔静脉血栓2例。病因:长期卧床6例,近期腹部手术史3例,合并腹腔肿瘤2例,无明显诱因13例。主要症状为患肢疼痛、肿胀、活动障碍。

1.2 方法

1.2.1 器械 本组患者共放置滤器24枚,其中Simon-Nationl 3枚,Cook-Gunther Tulip 2枚,B.Braun-VenaTech 19枚。经右股静脉植入23枚,左股静脉植入1枚。

1.2.2 植入方法 24例患者术前均彩超明确病变肢体,采用经健侧股静脉途径植入,穿刺成功后引入长J型导丝,沿导丝送入同轴导鞘系统,退出导丝、扩张器后造影观察:股静脉、髂静脉、下腔静脉有无血栓(充盈缺损)、下腔静脉直径、下腔静脉畸形(双下腔静脉)、肾静脉开口位置等,明确双侧肾静脉开口位置后,用滤器推送杆缓慢将滤器送至外鞘管末梢端,核对位置准确无误后,右手固定推送杆,左手后撤外鞘管将滤器释放在肾静脉开口下方1～2cm处的下腔静脉内。再次行下腔静脉造影,了解滤器释放后形态、位置及下腔静脉血流情况。

1.2.3 药物治疗方法 对无抗凝禁忌患者,术后皮下注射低分子肝素,1周后改用口服华法令6～12个月,肢踝关节稍上方,经足背静脉滴注尿激酶25万U/d,用药1周。

2 结果

本组24例滤器均释放成功,其中Simon-Nationl 3支,Cook-Gunther Tulip 2支,B.Braun-VenaTech 19支,滤器均置于肾静脉开口下方的下腔静脉内。随访时间为术后3～38个月,随访患者无下腔静脉壁穿通、下腔静脉阻塞、滤器移位及症状性肺栓塞。24例下肢DVT经抗凝溶栓治疗后,患肢循环显著改善,下肢肿胀疼痛消失或明显减轻。无滤器相关死亡病例。

3 讨论

血流缓慢、血液高凝状态、血管内膜损伤是导致下肢DVT的三大因素,而下肢深静脉血栓脱落又是导致PE的主要原因。据统计,90%～95%的肺动脉栓子来源于DVT[1],在我国未经治疗的PE病死率为20%～30%[2,3],下腔静脉滤器植入可使PE的发生率降至0～6%,其中致死性PE发生率仅为0.7%～4%[4]。下腔静脉滤器植入虽能有效预防PE发生,但其术后并发症不可忽视,如:滤器误放、张开不全、倾斜、移位、滤器血栓形成、滤器塌陷等,所以应严格掌握适应证,一般认为下腔静脉植入指征[5-8]为:抗凝治疗禁忌者的PE和(或)下肢DVT患者;经正规抗凝治疗但静脉血栓栓塞症反复发作者;PE和下肢DVT患者正规抗凝治疗中出现严重出血或血小板明显减少者;下肢DVT患者需外科手术或腔内介入治疗者;下腔静脉、髂静脉血栓部分游离漂浮者;右下肢DVT患者;肿瘤合并下肢DVT者。

滤器作为异物植入人体内,对于青少年患者建议谨慎行之,本组患者年龄均在50岁以上,随访3～38个月,无一例出现致死性PE,表明下腔静脉滤器植入可明显降低PE的发生率和死亡率,对生命起到很好的保护作用。

股静脉穿刺成功后,滤器植入前的静脉通路造影至关重要,可以发现释放路径是否合并静脉血栓,这对滤器释放位置及操作具有指导意义。本组2例合并下腔静脉血栓,均在避开血栓的操作中将滤器释放在血栓上端的下腔静脉内(图1,2)。

滤器植入术后对无抗凝禁忌的静脉血栓患者进行抗凝溶栓治疗是必要的,其意义在于缓解患者临床症状,同时可以有效预防穿刺肢体静脉通路血栓形成,降低PE和滤器血栓形成的发病率。本组24例下肢DVT滤器植入后均经患肢足背静脉抗凝溶栓治疗,患肢血液循环显著改善,下肢肿胀疼痛消失或明显减轻,疗效满意。

下腔静脉滤器植入可有效预防血管腔内治疗过程中致死性PE的发生。

[参考文献]

[1] Cirard P,Tardy B,decousus H,et al. Inferior vena cava interruption:how and when[J]. Annu Rev Med,2002,51(1):1-15.

[2] 程显声,何建国,高明哲,等. 急性肺血栓栓塞症溶栓治疗多中心临床分析[J]. 中华内科杂志,2002,41(1):6-10.

[3] 李志红,赵彦芳,倪新海,等. 68例下腔静脉滤器临床应用体会[J]. 中华结核和呼吸杂志,2002,4(1):49-51.

[4] Greenfield LJ,Proctor MC,Mitch AA. Recurrent thromboembolism in patients with vena cava filters[J]. J Vasc Suag,2001,33(3):510-514.

[5] Greenfield LJ,Rutherford RB. Recommended reporting standards for vean cava filter placement and patient follow-up[J]. J Vasc Interv radiol,1999, 10(8):227-229.

[6] 钱结胜,李征然,姜在波,等. 经颈静脉导管血管内溶栓联合足背静脉溶栓治疗下肢深静脉血栓[J]. 介入放射学杂志,2009,18(4):266-269.

[7] 陈翠菊. 现代实用静脉外科学[M]. 北京:北京军事医学出版社,2006:158-159.

[8] Jarrett BP,Dougherty MJ,Calligaro KD. Inferior vena caval filters in m alignant disease[J]. J Vasc Surg,2002,36(4):704-707.

(收稿日期:2009-07-21)