经后入路椎弓根内固定治疗胸腰椎爆裂骨折临床分析及体会

066100 北京军区北戴河疗养院 贺卫东 孙喜山 李德东 李建明 房玉轩

经后入路椎弓根内固定治疗胸腰椎爆裂骨折临床分析及体会

066100 北京军区北戴河疗养院 贺卫东 孙喜山 李德东 李建明 房玉轩

目的 评价后入路椎弓根内固定治疗胸腰椎爆裂骨折的临床效果。方法 通过对我院2006年4月～2008年12月来住院手术治疗的胸腰椎单节段爆裂骨折25例患者的治疗情况进行临床效果分析和随访，分别测量术前及术后、随访时伤椎的相关影像学指标，进行统计学分析。结果 经后入路椎弓根内固定治疗胸腰椎爆裂骨折，骨折部位复位满意，不但创伤小，且完全恢复脊柱的稳定性，突入椎管的骨块均得到了似解剖位置的归属。结论 经后入路椎弓根内固定治疗是治疗胸腰椎爆裂骨折最为有效的手段及方法。

后入路；椎弓根内固定；胸腰椎爆裂骨折

随着社会工业和交通的发展，胸腰段脊柱骨折患者亦明显增多。治疗方面由原来的保守治疗逐渐过渡到手术治疗，效果较好，且在国内已广泛应用，经后入路椎弓根内固定治疗胸腰椎爆裂骨折具有复位满意、固定坚强、创伤小、并发症少、操作简便等优点。我院2006年4月～2008年12月间采用后入路椎弓根内固定治疗胸腰椎爆裂骨折25例，疗效较为显著，现分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组25例患者，男17例，女8例；年龄20～48岁之间(平均35.5岁)；损伤节段：T124例，L115例，L26例；骨折分型：均为垂直压缩型；致伤原因：交通事故17例，高处坠落8例，术前均无神经症状；影像学评估：术前X线片测量Cobb's角及椎体前、后缘高度，CT观察椎管内占位情况，＜30%17例，30%～60%8例。

1.2 手术方法 患者俯卧位于脊柱手术架上，C型臂影像增强系统定位。常规消毒，铺无菌巾，取后正中切口，显露病椎及相邻椎体的椎板，上下关节突及横突的基底部。椎弓根定位方法：胸椎定点以横突切除后沿横断面内上象限进针；腰椎以人字嵴顶点及横突水平线中线与上关节突外缘垂线的交点来综合评判确定进钉点。用椎弓根探子凭手感徐徐探入，测深，置入自攻椎弓钉。对显示骨折块凸入椎管且占位40%以上者给予椎板减压，安放连接杆，达到沿生理前凸的轴线向撑开。将伤椎及相邻椎体上下关节面凿毛糙，取棘突或椎板之碎骨块植入关节突间植骨。

图1 术前伤椎X线片及CT表现

1.3 术后处理 本组病人术后第1天开始进行直腿抬高锻炼，10～12 d拆线后均配戴支具下地活动。

1.4 术后复查 术前、术后拍摄X线片及CT(图1～2)，测量Cobb's角及椎体前后缘高度的变化，并进行统计学分析。

图2 术后伤椎X线片及CT表现

2 结果

2.1 Cobb's角及椎体前后缘高度的比较 (表1) 测量Cobb's角及椎体前后缘高度与术前比较均有统计学意义(P＜0.01)。

表1 Cobb's角及椎体前后缘高度的比较

2.2 并发症的情况 本组术后均无神经症状，双下肢运动感觉良好，大小便均正常。

2.3 随访 本组病人经过10～24个月的随访均无腰痛症状的发生，椎间盘退变在MRI T2加权像按照Pearce分级标准均在Ⅱ级。其中有8例患者10～14月时拆除内固定。

3 讨论

胸腰椎骨折多由高能量损伤引起，是创伤及脊柱外科常见的损伤。胸腰椎骨折在诊断和治疗方面存在较多争论，国外也曾对此开展过大样本的多中心研究[1]，但至今仍有不少问题未能达成共识。

3.1 骨折稳定性的判断 胸腰椎爆裂性骨折稳定程度的判定直接关系到治疗的选择，而有关稳定性概念的界定又一直是争论较多的一个问题。1983年，Denis[2]提出了著名的“三柱理论”，将主要的胸腰椎骨折分为4种类型，即压缩性骨折、爆裂骨折、安全带损伤和骨折脱位。这一理论强调了中柱的作用，并提出若前、中、后柱中同时有两柱骨折者即为不稳定骨折。该理论得到了生物力学研究结果的支持[3]，在此基础上提出的分类系统在临床应用也相当广泛。Magerl等[4]在AO长骨骨折分类研究的基础上提出了胸腰椎骨折的AO分类。遵循AO系统的传统思路，胸腰椎骨折被分为A、B、C 3型，即压缩、牵张和旋转损伤，每一型又可进一步划分为组和亚组。这一分类系统的最主要依据是骨折的稳定性，与神经损伤程度的相关性较好。但该分类系统比较复杂 (共分为55个亚组)，重复性不够理想，因而在临床的应用受到限制。McCormack等[5]提出的载荷分享分类 (load sharing classification)是根据X线片、断层片及CT扫描轴位片和矢状位重建图像，从以下3个方面进行评分：①椎体粉碎程度。1分为≤30%的椎体粉碎骨折；2分为30%～60%的椎体粉碎骨折；3分为60%以上的椎体粉碎骨折。②骨折片移位程度。1分为移位0～1 mm；2分为移位至少2 mm，移位骨折片占椎体横截面面积的比例 ＜50%；3分为移位至少2 mm，移位骨折片占椎体横截面面积的50%以上。③后凸畸形程度。1分为后凸矫正≤3°；2分为后凸矫正4°～9°；3分为后凸矫正≥10°。建立这一系统的初衷是合理地选择手术入路，防止后凸畸形的进行性加重和后路内固定的失败。生物力学研究表明，载荷分享评分与骨折的稳定程度具有显著相关性[6]，因而可用于指导治疗的选择。

结合上述分类系统可对胸腰椎骨折的稳定性加以分析：①压缩性骨折。由屈曲压缩暴力所致，由于其中柱仍保持完整，在多数情况下为稳定性骨折，但如果后柱因牵张暴力而损伤，则可能为不稳定性骨折。②爆裂性骨折。系前、中柱在压缩载荷作用下发生的损伤，在胸腰椎损伤中最为常见。主要特征为椎体前方的楔形压缩和后方骨皮质的连续性中断，椎体后缘骨折片常常发生向后移位凸入椎管导致神经损伤。按照Denis的定义，存在中柱损伤即为不稳定性骨折，但也有学者主张将爆裂性骨折分成稳定性骨折和不稳定性骨折[7]。爆裂性骨折在AO分类中分属A3组和C型，由此可见，爆裂性骨折的稳定程度差异较大。③屈曲牵张骨折。为剪切力所致的后、中柱损伤或三柱损伤，多为安全带损伤。损伤可仅累及韧带及椎间盘，或同时伤及骨及韧带，根据AO分类属于B型骨折。④骨折脱位。损伤机制复杂，稳定性差。

3.2 手术治疗的适应证 胸腰椎骨折治疗的目的在于恢复脊柱解剖结构的完整性和稳定性，并为神经功能的恢复创造有利条件。以往胸腰椎骨折的治疗以非手术方法为主，但随着脊柱生物力学、影像学和内固定技术研究的不断深入，人们对胸腰椎骨折的治疗选择倾向已更加积极，手术治疗所占比例也越来越高。关于胸腰椎骨折手术治疗的适应证选择，多数意见主张应首先考虑骨折的力学稳定性。对于绝大多数压缩性骨折仍应行非手术治疗，屈曲牵张性骨折则经常考虑手术治疗，而对骨折脱位则倾向于采取手术治疗。对胸腰椎爆裂性骨折伴神经功能损害者，多倾向于手术治疗。因此，争论实际上主要集中在无神经功能损害的爆裂性骨折的治疗上。Wood等[8]对无神经损害的爆裂性骨折作随机、前瞻性比较研究后认为，非手术治疗与手术治疗疗效差异无统计学意义，而Siebenga等[9]则报告手术治疗疗效要优于非手术治疗。但对这两个研究进行具体分析后不难看出其在研究设计上的明显缺陷，如Wood组中患者后凸畸形及椎管狭窄程度跨度较大，而Siebenga组的34例中则收入了除AO 1.1之外所有类型的胸腰椎骨折，所得结论的说服力难免受到研究异质性的影响。如何判定胸腰椎爆裂性骨折尤其是无神经功能损害爆裂性骨折的稳定程度，将是胸腰椎骨折研究的重要内容。

3.3 手术治疗的时机 在手术时机的选择上也一直存在着争论。对于多发伤患者，复苏和挽救生命的手术在治疗选择上始终应处于最为优先的地位，但对于骨折的处理以往则多主张行延迟内固定手术。自20世纪80年代以来，大量的研究表明，积极治疗长骨骨折有利于多发伤的救治：对于长骨的不稳定骨折行早期确定性固定可降低死亡率并减少重症监护和呼吸机使用天数，而急性呼吸窘迫综合征、感染、静脉血栓形成、多器官功能衰竭，以及与骨折有关的并发症发生率也有相应下降，由此住院时间和所需费用均有所减少。但也有人认为，对多发伤患者行长骨骨折的急诊手术并非治疗所必需。相比之下，对于多发伤患者的脊柱骨折的手术时机选择还很少见有研究报告。早期胸腰椎骨折的手术治疗有助于降低并发症发生率，并可缩短住院及ICU时间[10]，但是否能够确实促进神经功能的恢复仍无定论。我们认为，其紧急手术的绝对适应证仅限于神经功能损害进行性加重的患者，其次，对于合并不完全脊髓损伤的胸腰椎骨折脱位也应尽早行确定性手术治疗。固然治疗多发伤时对胸腰椎骨折行早期固定有利于患者的早期功能锻炼，从而降低死亡率和并发症的发生率，但这并不意味着对所有胸腰椎骨折均应行早期确定性手术治疗。多发伤患者胸腰椎骨折手术时机的选择应建立在对患者全身情况评估以及手术治疗利弊权衡的基础之上，而不应作机械的界定且一味强调早期手术治疗。应综合患者的全身情况，首先处理危及生命的损伤，如不稳定的骨盆骨折、颅脑及胸腹部损伤等，当患者尚未复苏或血流动力学不稳定时，则应考虑延期手术。

3.4 手术入路与融合范围 与手术治疗指征选择方面的众说纷纭相比，在手术入路的选择方面意见却相对统一。多数意见认为，当椎体骨折、椎管狭窄及后凸畸形程度较严重时，应选择前方入路，反之则可选择后方入路。可应用载荷分享评分[11]选择手术入路：当3项分数合计≤6分时选择后方入路，＞6分时则应经前方入路。这一评分易于掌握，重复性好[12]，尤其是在应用于爆裂性骨折的手术入路选择时效果满意。内固定技术的发展极大地推动了胸腰椎骨折的手术治疗，其中椎弓根螺钉系统在临床上应用相对广泛，其手术创伤相对较小，技术上容易掌握，手术并发症也相对要少。后路手术对骨折的复位常通过间接复位来完成，间接复位成功的前提是后纵韧带的完整，也可能有赖于椎间盘纤维环和前纵韧带的作用，当后纵韧带完全断裂时常被视为禁忌。当前、中柱损伤较严重时，后路手术后可发生进行性椎体塌陷及脊柱后凸畸形，此时可考虑行前路手术，以恢复前、中柱的结构完整和力学稳定。前路手术的优越性在于可直接显露损伤的神经组织，并对其彻底减压而不需施加任何牵拉动作，而减压及融合所涉及的活动节段也相对要少；但手术的创伤相对要大，并有损伤大血管的危险。手术入路的选择在很大程度上受到手术医师对手术操作熟悉程度的影响，长节段固定(固定伤椎上下2个或更多椎节)利用三点固定原则维持或重建脊柱在冠状和矢状面的稳定，防止后凸畸形的发生，保证了融合率和复位的稳定性，也减少了内固定的失效。长节段固定及融合手术适合于胸腰椎骨折脱位移位明显者，尤其适合于合并完全性脊髓损伤的患者，对于多发压缩性或爆裂性骨折也可考虑施行。长节段固定牺牲了脊柱的活动功能，其下方一般不应超过L3[13]，以避免下腰椎的退变。如果椎体粉碎严重，则不宜行后路长节段固定手术。而对于体力劳动者，也应尽量保留脊柱的活动度，避免长节段固定融合。

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2008-12-12)

1005-619X(2009)12-1125-04