老年人冠心病无创性检查与冠状动脉造影的比较

266071 济南军区青岛第一疗养院 黄 聪200433 第二军医大学长海医院 赵仙先

·医技·

老年人冠心病无创性检查与冠状动脉造影的比较

266071 济南军区青岛第一疗养院 黄 聪200433 第二军医大学长海医院 赵仙先

目的 探讨老年人冠心病无创性检查的诊断价值。方法 在选择性冠状动脉造影的住院患者中，对无创性检查(常规心电图、运动试验、动态心电图)进行冠心病诊断价值的分析比较，并使用Spss 11.0统计软件分析包对数据进行R×C表χ2检验。结果 三种检查方法的敏感性最高为常规心电图(ECG)，达83.17%(P=0.001)，运动试验(TET)最低，为66.67%(P=0.001)。特异性最高为TET，达79.17%，ECG最低，为46.46%。结论 ECG可作为冠心病筛选检查的首选方法；TET的诊断价值最高，尤其是对无症状性心肌缺血，更具有实用价值；动态心电图(Holter)的敏感性及特异性与ECG相近，用于发现院外及日常生活中的心肌缺血，是其他检查方法无法替代的。

常规心电图；运动试验；动态心电图；冠心病冠状动脉造影术；冠状动脉粥样硬化

常规心电图 (ECG)、运动试验 (TET)、动态心电图(Holter)是诊断冠心病的常用无创性检查方法，而冠状动脉造影(CAG)则是冠心病(CHD)诊断的金标准；CAG能准确地判断出冠状动脉粥样硬化导致冠脉狭窄的程度和病变支数。本文以冠状动脉造影结果为金标准，阐述老年人冠心病无创性检查方法在临床实践中的应用价值。

1 对象和方法

1.1 对象 临床初步诊断疑为CHD，行冠状动脉造影检查，并排除风湿性心脏病、高血压性心脏病等其他心脏疾病。行冠状动脉造影检查349例中，行ECG检查301例，TET检查72例，Holter检查145例；男227例，女122例；年龄60～98岁，平均67.3岁(P＜0.001)。冠状动脉造影阳性220例，阴性129例。以上病人均有详细的病历资料和冠状动脉造影结果，并去除风湿性心脏病、高血压性心脏病病例。

1.2 方法

1.2.1 常规检查 病人入院后详细询问有无风湿性心脏病、高血压性心脏病等其他心脏疾病史，并排除之。在冠状动脉造影检查术前行ECG、TET、Holter等检查。

1.2.2 冠状动脉造影方法 由心内科心导管专业医师操作，常规取左前斜30°、右前斜45°及头脚轴状位投影，观察冠状动脉的病变支数及其狭窄程度。评定冠状动脉病变支数及其程度方法如下：根据1975年美国心脏协会规定的冠状动脉血管图像记录分段评价标准，冠状动脉狭窄直径比例被分为小于或等于25%、50%、75%、90%、100%(闭塞)[1]；选取至少一支冠状动脉狭窄≥50%者为冠状动脉造影阳性。

1.2.3 无创性检查阳性诊断标准 ECG：①符合WHO诊断急性心肌梗死的标准。②2个或2个以上相邻导联ST段下斜型或水平型压低≥0.05 mV。③T波低平或倒置。④既往有明确心肌梗死病史，相应导联有异常Q波，符合陈旧性心肌梗死。TET：采用次极量运动试验，以R波为主的导联ST段水平或下斜型压低≥0.1 mV，并持续≥2 min，或运动过程中出现明确的心绞痛发作者，为检查阳性。Holter：24 h记录出现ST段水平压低≥1 mm，持续1 min以上者。

1.2.4 诊断方法有效性评价(表1)

表1 诊断方法有效性评价

1.2.5 统计学处理 使用Spss 11.0统计软件分析包进行数据处理。分别将ECG、TET、Holter检查结果与CAG检查结果行R×C表χ2检验(Crosstabs)。

2 结果(表2～5)

表2 ECG检查结果的有效性评价

表3 TET检查结果的有效性评价

表4 Holter检查结果的有效性评价

表5 ECG、TET、Holter检查结果有效性的比较(%)

以上三种老年人冠心病无创性检查方法中：①敏感性最高的是ECG，达83.17%(P=0.001)，假阳性率为53.54%，假阴性率为16.83%，阳性预测值为76.02%，阴性预测值为57.50%；TET敏感性最低，为66.67%(P=0.001)。②特异性最高为TET，达79.17%，假阳性率为20.83%，假阴性率为33.33%，阳性预测值为61.54%，阴性预测值为82.61%；ECG特异性最低，为46.46%。

3 讨论

目前，诊断冠心病的检查方法种类繁多，而最常用、最普及的无创性检查为ECG、TET、Holter；准确性最高、作为金标准的则是冠状动脉造影检查。本组资料中，ECG的敏感性高 (83.17%)，特异性低 (46.46%)，假阳性率高(53.54%)，与既往文献报告相符[2]。ECG假阳性的原因有许多，如：①性别。受雌激素、血红蛋白代谢、红细胞比容、肺循环阻力等影响，女性假阳性率高于男性。②电解质紊乱。③药物影响。④自主神经功能失调。⑤早期复极综合征。⑥心包炎。⑦心肌炎。⑧早期心肌病。⑨胸廓畸形及体位变化。⑩冠状动脉的微血管病变(X综合征)等。假阴性的可能原因有：①冠状动脉狭窄程度轻，且为单支病变时，狭窄病变远端缺血不明显，ECG不能检出。②虽然有冠脉狭窄，但在静息状态时，心肌氧供尚能保持平衡，故静息ECG仍为正常表现。③长期严重狭窄患者，缺血部位心肌产生一种自我保护机制，在静息状态下，主动下调心肌细胞的代谢和功能水平，维持血氧的供需平衡，这是心肌细胞对缺血的一种适应性保护机制。④在冠脉狭窄逐渐加重过程中，缺血部位心肌产生良好的侧支循环改善血液供应，故在静息状态下心肌细胞功能基本是正常的，细胞膜电位也不产生明显变化，心电图也往往无缺血性改变[3]。然而ECG应用广泛，价格低廉，易被患者接受，且敏感性高，所以，在临床上仍被作为冠心病筛选检查的首选方法。

本组资料中，TET的诊断价值最高，其敏感性及特异性分别是66.67%和79.17%。与国外Detrano等[4]报告的运动试验平均敏感性(68±16)%(范围40%～90%)、平均特异性(77±15)%(范围50%～100%)相比，基本相似。与国内吴林等[5]报告的运动试验敏感性74.5%、特异性83.5%相比，偏低。造成这些差异的原因可能与选择病例、选择运动试验的方法及判断结果差异有关。运动试验成为诊断冠心病的常用方法，尤其是对无症状性心肌缺血，更具有实用价值。

Holter的敏感性及特异性与ECG相似，敏感性及特异性分别是75.00%和49.23%。但低于Steven等[6]报告的敏感性90%，但经过延长记录时间，可提高其阳性检出率。Holter在监测心肌缺血方面的作用已被肯定，特别是用于发现院外及日常生活中的心肌缺血，也是其他检查方法无法替代的。

以上3种无创性检查方法的冠脉狭窄阳性检出率均随冠状动脉病变支数的增多、心肌缺血程度的加重而增高。在临床实践中，要根据病人的实际情况选择最佳的检查方法。

[1]Usren WG,Edwards JE,Faye R,et al.American heart association report:a reporting system in patients evaluated for coronary artery disease.Report of the adhoc committee for grading for grading of coronary artery disease[J].Girculation,1975,51:7-21.

[2]冯义柏，曹林生，李裕舒，等.心电图、核素心肌显像及冠脉造影诊断冠心病的结果对比分析[J].临床心血管病杂志，1994，10(5)：259.

[3]王凌鹏，娜几娜，张小琴，等.心电图ST段下移形态学与冠状动脉造影对比研究[J].新疆医科大学学报，2008，31(7)：790-793.

[4]Detrano R,Frocilicher V.The diagnosis accuracy of the exercise electrocardiogra:a analysis of 22 years of research[J].Prog Cardiarase Dic,1989，32:173.

[5]吴林，张钧华，邵耕，等.心电图运动试验与冠状动脉造影的对照研究[J].中华内科杂志，1996，35(2)：107.

[6] Steven HK,Patmei ST,Armstrong WF,et al.Use of the ambulatory ECG to diagnose coronary artery disease[J].J Electrocardiol，1980，13:341.

Objective To investigate the value of non-invasive examinations in the diagnosis of coronary artery disease in the aged.Methods Recorded and analyzed the results of electrocardiogram(ECG),exercise treadmill electrocardiogram test(TET)and dynamic electrocardiogram(Holter)of patients confirmed by coronary angiography(CAG),and compared with that of CAG.The data were analyzed by chi-square test using Spss 11.0 statistical analysis software package.Results Of three methods,the sensitiveness of ECG was the highest(83.17%).TET was the lowest(66.67%).The specificity of TET was the highest(79.17%)and ECG was the lowest(46.46%) and Holter was 49.23%.Conclusion It is suggested that ECG is the first choice for the screening of coronary heart diseases.TET is most valuable in the diagnosis of coronary artery disease,especially for asymptomatic cardiac ischemia;Holter is an important method to examine the patient with coronary heart disease outside hospital or in daily life,which cannot be substitute by other methods.

Electrocardiogram;Treadmill ECG;Dynamic ECG;Coronary angiography;Coronary arteriosclerosis.

2009-05-20)

1005-619X(2009)08-0746-03