小儿分泌性中耳炎的外科治疗

杨志鹏

【摘要】目的探讨鼻内镜下鼓膜置管+针对病因（腺样体或扁桃体或鼻窦炎）治疗对小儿分泌性中耳炎（secretory Otitis Media,SOM）的治疗效果。方法将从2002年到2008年诊疗的SOM患儿48例 （76耳）随机分为2组，治疗组采用鼻内窥镜下腺样体切除+（或扁桃体切除）+（或双上颌窦穿刺置管冲洗）+鼓膜切开置管；对照组采用鼓膜切开置管。结果治疗组34例（56耳），其中治愈50耳，好转6耳，有效率100%；对照组14例（20耳），其中治愈12耳，好转4耳，无效4耳，有效率80%，两组SOM患儿临床治疗有效率比较有显著差异（χ2=8.151，P＜0.01）。结论鼓膜置管+针对病因（腺样体、扁桃体、鼻窦炎）在鼻内窥镜下直视进行，增加了手术的安全性和准确性，手术疗效显著，并发症减少。

【关键词】鼻内窥镜；分泌性中耳炎；腺样体肥大；小儿

文章编号：1003-1383(2009)01-0054-02中图分类号：R 764.21文献标识码：A

分泌性中耳炎是以中耳积液及听力下降为主要特征的中耳炎性病变。小儿发病率高，病因尚不完全明确，认为腺样体肥大是分泌性中耳炎（SOM）的重要原因，其中扁桃体肥大、鼻窦炎在其中起了重要作用。鼓膜切开置管后再针对其可能的病因（腺样体肥大、扁桃体肥大、鼻窦炎等）予以积极鼻内窥镜下的外科治疗，其治愈率明显提高，复发率显著降低。我科6年以来共诊治分泌性中耳炎患儿48例（76耳），其中采用综合手术治疗34例（56耳），另外采用鼓膜切开置管14例（20耳）作为对照，得到不同治疗效果，报告如下。

资料与方法

1.研究对象48例(76耳)分泌性中耳炎合并腺样体肥大，其中8例有扁桃体肥大，10例合并鼻窦炎，3例合并扁桃体肥大+鼻窦炎，男31例，女17例，年龄4~14岁，平均7.6岁，病程2个月~3年。随机分为两组，治疗组34例(56耳)采用鼻内窥镜下腺样体切除+(或扁桃体切除)+(或双上颌窦穿刺置管冲洗)+鼓膜切开置管；对照组14例(20耳)采用鼓膜切开置管术。

2.临床症状及体征耳闷塞感、听力下降、耳痛、鼻塞、打鼾、耳鸣、鼓膜呈乳白色或灰蓝色、光锥消失、活动受限，音义检查林纳试验（RT）“－”或“±”，韦伯试验（WT）偏向患侧或“=”，声导抗测试（采用丹麦MADSEN ZODLAC901型中耳炎功能分析仪）鼓室功能呈图B型，无镫骨肌声反射。

3.手术方法患儿取平卧位，患耳朝上，全麻气管插管，消毒外耳廓、外耳道及鼓膜，铺无菌巾，在直径3 mm的0度硬管鼻内窥镜及图像监视系统的引导下进入患侧外耳道，并调整术野，充分显露鼓膜，一手持鼻内窥镜，一手持鼓膜切开刀在鼓膜前下方作弧形切口，长约2.5~3 mm，吸除鼓室内胶冻样积液或浆液性分泌物，置入哑铃状胶管。治疗组患儿改仰卧位，生理盐水+0.1%肾上腺素棉片收缩双鼻黏膜，一侧鼻腔插入30°硬质鼻内窥镜，一侧鼻腔插入电动吸引切割钻（转速3000 rpm），直视下切除腺样体，注意不要损及咽鼓管圆枕。若鼻腔狭小、鼻中隔偏曲，可将软腭拉起，经鼻内窥镜直视下，口内插入吸切刀进行手术切除，术毕纱球压迫止血。合并扁桃体肥大者同时以剥除圈套法手术摘除扁桃体。合并慢性鼻窦炎，经下鼻道外侧壁穿刺后置入硬膜外硅胶管，术后冲洗注药。保持术耳清洁，局部及全身抗炎治疗。

4.疗效评定标准痊愈：临床症状消失，听力恢复，鼓膜恢复正常，鼓室图呈A型，镫骨肌声反射正常，咽鼓管功能正常。好转：临床症状减轻，拔管或脱管后鼓膜活动欠佳，鼓室图呈C型，镫骨肌声反射引不出或阈值增高，咽鼓管功能欠佳。无效：症状改善，听力无提高，鼓室图呈B型，鼓膜活动度差［1］。

结果

患儿随访6~12个月以上，治疗组患儿34例（56耳），治愈50耳，好转6耳，有效率达100%，对照组14例（20耳），治愈12耳，好转4耳，无效4耳，有效率80%。两组患儿临床治疗有效率显著差异（χ2=8.151，P＜0.01）。

讨论

特殊的解剖及生理因素使小儿分泌性中耳炎发病率较成人高，小儿分泌性中耳炎主要因咽鼓管功能性阻塞起病，而引起咽鼓管阻塞的常见原因又以腺样体肥大为主要发病因素［2］。SOM常伴腺样体增生和扁桃体肥大、鼻窦炎，易反复上呼吸道感染，听力下降，张口呼吸，睡眠打鼾。治疗不及时可引出全身慢性中毒症状及反射性神经症状如厌食、夜惊、反应迟钝、注意力不集中，长期可引起面骨发育障碍致“腺样体面容”，严重的可致中耳腔粘连，听力严重受损不能恢复。及时发现，早期到正规医院检查，明确病因，对症治疗，才能尽早治愈。

Takahashi等在对小儿咽鼓管咽口的研究中发现，有52%的咽口被肥大腺样体直接压迫，认为直接压迫致咽鼓管功能障碍可引发SOM［3］，其次腺样体的功能活跃，致组胺释放，引起周围血管扩张，通透性增高及咽鼓管黏膜水肿，从而导致咽鼓管功能障碍引发SOM。Suzuki 等人认为肥大的腺样体是鼻咽部致病微生物的“潜藏池”。有人对小儿腺样体组织进行细菌培养，发现SOM患儿的腺样体组织菌落总数大于105，而非SOM患儿的腺样体组织菌落总数小于105，二者差异显著［4］。

传统的腺样体切除术通常在全身麻醉下通过口腔用腺样体刮匙或切除器盲目操作，此术式常易致近后鼻孔及两侧咽鼓管圆枕处的腺样体组织残留，疗效靠手术者的临床经验和手感，不易确定。本组34例使用电动吸切器切除腺样体，术野清晰、操作准确、快速，咽鼓管咽口周围的腺样体均可准确切除干净，术中出血少，对于活动性出血加用微波热凝治疗术后无需填塞，止血彻底，避免了损伤周围组织，减少了并发症，由于电动切割器切削的创面平整光滑，有利于术后蛋白质假膜的形成及创面愈合，减少感染及术后粘连的可能性。

综上所述，对慢性SOM患儿，局部治疗的同时不能忽略全身治疗和病因治疗，鼓膜切开置管不是治疗的结束，积极的病因治疗是预防SOM复发的关键。通过鼻内窥镜的使用，使手术在直视下进行术野清晰切除快速而准确，出血少、创伤小、不易残留与复发、并发症机会明显减少，疗效显著，是治疗小儿分泌性中耳炎一种安全有效的方法，值得临床推广应用。

参考文献

［1］何江，韦立国，徐志文.鼓膜双穿刺加压注药治疗分泌性中耳炎［J］.临床耳鼻咽喉科杂志，2004，18（1）：51-52.

［2］汪吉宝，黄选兆.实用耳鼻咽喉科学［M］.北京：人民卫生出版社，1998，837-838.

［3］Tajagashi H，Honj I，Fujita.Endoscopic findings at the pharyngealorifice.uf thEustachian.Tube in oticis media with effusion［J］.Eur.Archotor hinolary ngol，1996,253:42-44.

［4］李永奇，李源.腺样体切除术与儿童中耳炎［J］.国外医学耳鼻咽喉科学分册，2001，25（3）：138-142.

(收稿日期：2008-11-04修回日期：2009-02-18）

(编辑：潘明志)