商业保险参与新型农村合作医疗研究

冯朝柱

摘 要:新型农村合作医疗担负着广大农民医疗保障的历史重任。经过多年的试点推行,江阴市新型农村合作医疗取得了实质性的成效。其中,新型农村合作医疗体系引入商业保险公司专业化高效率运行和管理是其稳步发展的关键。本文希望通过对商业保险公司参与新型农村合作医疗体系的机制和功能分析,探索江阴农村医疗保障体系的借鉴意义与启示。

关键词:新型农村合作医疗;保险公司;基金管理

中图分类号:F840.684文献标志码:A文章编号:1002-2589(2009)20-0088-02

改革开放以来,我国农村合作医疗作为农民唯一的医疗保障,几经起落,其形式和制度都发生了很多变化,“因病致贫”和“因病返贫”现象的普遍存在成了农村脱贫的巨大障碍,各地不得不再次尝试建立新型合作医疗制度来满足广大农民的卫生医疗需要。2003年全国新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)的启动,经过五年多的不断探索,江阴逐步建立和完善起一个由政府组织推动,商业保险公司专业化运作,卫生行政部门监管,群众积极参与的“新农合”制度,为“新农合”探索出又一条新路——“江阴模式”。其中成功与特色之处便是政府引导商业保险参与“新农合”的有益尝试,真正实现了政府与专业机构“管办分离”的商业化管理与运作模式,初步摸索出一条符合江阴实际的农村医疗卫生服务发展之路,使广大农民初步具备了基本的医疗卫生保障。

一、保险公司参与新型农村合作医疗的机制解读

作为江阴市农村合作医疗的主体之一,保险公司在“新农合”中提供服务、运营管理、方案制定、调查监督等多个方面介入,从而形成了保险公司参与“新农合”的特色机制。

(一)保险公司提供审核报销服务。首先,保险公司建立了农村住院医疗保险业务管理中心,配备专职人员在全市各点医疗机构设立了服务窗口,负责政策咨询、资格核准、住院登记、治疗用药管理、转院管理、报销支出等日常工作。其次,由保险公司研发农村住院医疗保险管理软件,将全市参合农民的一般情况,家庭成员,现病史和既往史等情景、资料以及新型农村合作医疗报销范围内的药品、手术、治疗等报销标准输入电脑,成立数据管理中心,建立起覆盖全市各定点医疗机构的电脑管理网络,实现了远程即时审核。第三,保险公司网络与政府合作医疗办公室进行联网,实现了信息无缝对接,并接受合作医疗管理办公室实时监控。

(二)保险公司主持“新农合”基金运营与管理。保险公司参与合作医疗基金管理的主要方式是,新型合作医疗基金储存于江阴市财政专户中,江阴市级合作医疗管理办公室和财政部门定期拨付给保险公司,保险公司建立“新农合”的专项账户,并定期向合作医疗管理办公室提交结算报告。

(三)保险公司参与制定“新农合”实施方案。保险公司配合政府有关部门,参与“新农合”方案拟订的全过程。在采集乡镇一段时期内住院病人、用药情况等大量数据基础上,利用保险精算技术和管理经验,对当地疾病发生,患者住院情况,医药费用情况,基金征缴标准,住院医疗费补助的起付线、封顶线和补偿比例等因素进行分析,并预测医疗费用和住院率的增长趋势,向政府提出了补偿方案设计。另外,保险公司还会紧密跟踪方案实施过程,根据实际情况适时做出方案的调整。

(四)保险公司监督“新农合”管理行为。为了配合管理医疗行为,一方面,保险公司积极配合政府制定定点医疗机构管理办法,提供合理管理医疗行为的建议。在补偿审核过程中,从第三方管理者角度来监督与分析定点医疗机构住院标准、用药范围、医疗项目等方面执行情况,及时发现问题,提交合作医疗管理办公室处理;另一方面,建立“医疗保障专管员巡管制度”,防止出现“挂床住院”等现象,保险公司还协助相关部门,按照政府有关部门的规定和要求,对定点医疗使用超出医保目录范围的药品和医疗项目进行审核,把其中不合理的部分报告合作医疗管理办公室。

二、保险公司参与新型农村合作医疗的功能分析

尽管江阴保险业参与进新型农村合作医疗只有五六年时间,但保险公司在新农村合作医疗中的优势已显现出来,发挥了越来越重要的作用。从其实践和探索来看,保险公司参与新型农村合作医疗在提供科学的管理运行机制、节约政府成本、降低基金运行风险、提高服务质量等方面均发挥了重要的作用。

(一)保险业参与“新农合”有利于政府公共管理职能的转变和提升。保险公司作为独立于江阴政府部门的第三方机构,在江阴市政府的领导和监督下,承担了“新农合”具体经办工作,实现了监督管理与具体经办之间的分离,这样有利于政府部门可以从烦琐的事务性工作中解脱出来,集中精力搞好整个“新农合”工作的统筹,规划、组织和监督等公共管理职能。调查发现,由于保险公司承担起“新农合”基金的运作工作,产生的运作成本全额由政府负担,使政府和卫生行政部门从烦琐的农保日常事务中解脱出来,不仅有利于降低“新农合”的运营管理成本,而且还促使了政府从办“新农合”到管“新农合”的职能转变,有利于政府公共管理职能的提高。

(二)保险业参与“新农合”有利于基金运营与基金管理成本的节约。政府不是理财专家,要合理管理和运营“新农合”基金,有必要委托专业机构来操作。保险公司拥有较好的资金运营能力,通过国内较大保险公司的竞争,最终由政府选择方案优、信誉好、实力强、费用低、服务好的保险公司成为“新农合”的全权业务管理人。保险公司则可以直接利用自身现有的人才队伍,良好的服务平台和灵活的用人机制进行基金的运营和管理,减轻政府新设经办机构和增加工作人员的编制压力和财政开支,节省了大量的培训时间和费用。实践表明,由于精算准确,管理先进,六年来,江阴“新农合”资金既没有入不敷出,也没有发生大量资金沉淀的情况,实现了“新农合”基金的有效利用。

(三)保险业参与“新农合”有利于基金运行与管理风险的降低。保险公司作为风险运营的专业管理机构,其保险精算技术不断可以提高“新农合”基金运营与管理的合理性和科学性,还有利于降低基金支付“陷阱”。保险公司利用专业的风险管控制度、理赔管理经验和财务管理手段,规范审核、报销、支付等业务须流程,有效的防止人为因素的干扰,降低了不必要的、不合理的费用支出,使得结报补偿更加透明和公正;另外,保险公司通过网络数据库对参保患者住院期间的治疗和用药情况进行严格监督,确保了定点医疗机构对参保病人治疗、用药的规范化和合理化,杜绝了利用“新农合”套取各类医疗补偿的不法行为。

(四)保险公司参与“新农合”有利于农村保险业的进一步发展。首先,保险公司参与新型农村合作医疗,拉近了农民和保险公司的距离,树立了保险公司的品牌,增强了农民的风险意识和参保意识。其次,保险公司参与“新农合”,积累了大量参保人的基础数据和主观需求,也为保险公司今后为农村提供更合适的保险保障服务项目,开拓农村保险市场奠定了一定的基础。

(五)保险业参与“新农合”有利于提高农民满意度。保险公司作为金融服务机构,具备较强的客户服务理念和能力,具有较强的办事效率。首先,保险公司在电脑管理网络支持下,简化了补偿手续,提供了报销快速通道服务,实现了全市统筹报销和实时报销,达到了农民报销方便性和快捷性的双重需求。其次,保险公司还利用医保专管队伍对参合农民宣传讲解报销范围、报销手续等方面的政策规定,提高了农民对“新农合”的认知程度和满意率。

三、启示与思考

(一)更新观念,坚持创新是前提。政府是推动民生工程的主力军,在建立“新农合”过程中担当着重要的角色,发挥着不可替代的作用。政府积极解放思想、转变思路,将商业保险管理机制引入到“新农合”中体现了政府创新的主观能动性。也正是由于政府主导观念上的不断更新与创造,才使得我国“新农合”管理上更加科学,体制上更加完善,从而实现政府、参保农民、保险公司三方较为满意的结果,形成一条有特色的成功之路。

(二)制度完备、管理科学是关键。农村医疗保险是个复杂工程,需政府不断的实践探索,尤其需要建立完善的制度来实现科学的管理,促进其良性运行和稳步发展。“新农合”在体制上实行“征、管、监”分离运作,政府组织推动、保险公司负责基金运行、卫生行政管理部门履行监管,有效解决了过去合作医疗体系中长期存在的分工不明确、管理不到位、责任没归属等问题,使“新农合”工作得以有序高效运行。尤其是引入商业保险公司参与管理“新农合”的新机制,保险公司作为第三方机构承办“新农合”的业务管理,节省了大量社会资源,降低了政府的运行成本,实现了监督管理与具体经办的分离。

(三)加快基层医疗卫生机构发展是支撑。在农村,农民看病难一直是农村合作医疗中难以克服的症结。因此,针对目前我国广大农村乡镇卫生服务中心和村卫生服务站财政投入的不足、技术水平和医疗服务质量较低的现状,基层政府应当不断加强基层乡村医疗卫生机构建设和医疗服务人员的技能培训,努力提升基层医疗服务覆盖范围和服务质量,建立起“新农合”又一配套前提。

(四)强化法律与监督是保证。必要的法律与制度是“新农合”体系稳健运行的重要保障。江阴卫生部门通过加强基层医疗卫生机构的建设和监管,医疗机构的服务意识和服务能力有了明显提高,为参保农民看病提供了便利。但不可否认的是,目前的“新农合”仍缺少法律保障,存在约束力不强、管理难度大、监管无力等诸多问题。因此,政府应该充分利用立法的形式,从无到有、由少到多建立起“新型农村合作医疗保障法”、“农村基本医疗保障法”、“农村医疗救助法”等法律体系,进一步规范“新农合”运作与管理,保障我国“新农合”持续、稳定、健康发展。

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(责任编辑/王丽君)