２００９年执业助理医师考试技能拓展训练

病史采集

病史摘要：患者，男，54岁，乏力、腹胀5年余，呕血、黑便3天，神志不清1天。

请你按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，请将如何询问患者现病史及相关的内容写在答题纸上。

一、问诊内容

现病史：根据主诉及相关鉴别询问：①发病诱因，近期呕血、黑便的性状及具体量；利尿药使用情况；是否进食动物蛋白及量；有无饮酒及服药史，感染史。②意识障碍程度。③伴随症状：有无发热，腹胀情况，有无腹痛、尿色深黄。④一般情况；尿量、食欲、睡眠及体重变化情况。

诊疗经过：①是否到医院就诊?作过哪些检查?②治疗用药情况?

相关病史：①是否有药物过敏史?②与该病有关的其他病史：肝病史、胆系及消化性溃疡史、中毒史，消化系统肿瘤史及心、脑血管疾病史，流行病区长期居住史。

二、问诊技巧

条理性强、能抓住重点。

能够围绕病情询问。

病历分析

病史摘要：患者，男，38岁，外伤后腹痛3小时急诊入院。患者于3小时前被汽车撞伤右胸腹部，右上腹部持续性疼痛，并向右肩背部放射。此后疼痛范围逐渐扩大，波及全腹，以右侧为重。1小时来渐觉口渴、头晕、心悸。既往体健，无肝炎、结核、冠心病或高血压病史。

查体：T 37.5C，P 120次／分，R24次／分，BP 85／50mmHg，痛苦面容，轻度烦躁。结膜略苍白。心肺未见异常，腹稍胀，右下胸压痈，未及骨擦感。全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以右上腹明显。腹部叩诊鼓音，移动性浊音(+)，肠鸣音弱。双下肢不肿。

实验室检查：Hb 90 g／L，WBC12×10¹²U／L

B超示：肝右叶膈面有液性暗区，肠间隙增宽，胆、脾、胰、肾未见异常。

立位腹平片：膈下未见游离气体。

请你根据以上病史摘要，将诊断及诊断依据，鉴别诊断，进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

一、初步诊断：

1失血性休克

2腹部闭合性损伤

3肝破裂

二、诊断依据：

1右上腹外伤史，右上腹持续性疼痛，向肩背部放射

2有腹膜刺激征和移动性浊音

3口渴、心悸、脉搏增快、血压降低、血红蛋白低

4腹部B超提示肝膈面损伤，腹腔内积液

三、鉴别诊断

1单纯腹壁或胸壁损伤，未涉及腹内脏器

2其他腹内脏器损伤：如十二指肠、结肠、脾

3血胸

四、进一步检查

1严密观察病情(血红蛋白等)

2腹腔穿刺

3必要时行CT检查

五、治疗原则

1输血、输液，纠正休克

2急诊开腹探查，止血、缝合肝裂口，清除腹腔积血

心电图标本的识别

标本见下图。病史：突发意识不清，面色苍白，血压测不到3分钟。

可能的诊断是：A心房纤颤

B心室颤动

C心动过速

D心动过缓

[正确答]B

诊断依据

1QRS-T波完全消失，

2出现大小不等、极不匀齐的低小波。

综合笔试试题联想

生理

1心输出量是指

A每分钟由一侧心室所射出的血量

B每分钟由左、右心室所射出的血量

C每分钟由心房所射出的血量

D心脏每搏动1次，由一侧心室所射出的血量

E心脏每搏动1次，由左、右心室所射出的血量

[答案]A

[试题联想]

心输出量及其影响因素每搏输出量(搏出量)：一侧心室收缩1次射出的血量。每分输出量：指一侧心室每分钟射出的血量。心输出量=搏出量×心率。

(1)搏出量的调节

前负荷是心室舒张末期容积或心室舒张末期压力。一定范围内增加前负荷，搏出量增加。

后负荷是大动脉血压。动脉血压突然升高，左心室射血过程所遇阻力增大，心室等容收缩期延长，射血期相应缩短，搏出量减少，进而导致心输出量减少。

动脉血压突然升高时，心脏泵血功能的变化是等容收缩期延长，射血期缩短，心输出量减少。

(2)心率：心率>180次／分时，由于心室充盈期缩短导致搏出量明显减少，进而导致心输出量减少。

2心室肌细胞动作电位的主要特征是

A0期除极迅速

B1期复极化快

C有缓慢的2期平台

D有快速的3期复极化

E有4期自动除极

答案C

试题联想

心室肌细胞的跨膜电位及其形成机制

(1)静息电位：K+外流形成。

(2)心室肌细胞的动作电位分为5期

0期：Na+内流。

1期：K+外流。

2期：平台期，Ca²⁺内流和l(+外流。平台期是心室肌细胞动作电位主要特征，也是心室肌细胞有效不应期时程较长的主要原因。

3期：K+外流。

4期：静息期，膜电位基本稳定在－90mV。

心室肌有效不应期的长短主要取决于：动作电位2期的长短。

室肌细胞动作电位平台期是Ca²⁺内流和K+外流的综合结果。

3自律性最高的是

A窦房结

B心房肌

C房室交界

D心室肌

E浦肯野纤维

答案A

试题联想

心肌的生理特性是自动节律性，传导性，兴奋性，收缩性。

试题联想

自动节律性：窦房结4期自动去极化速度最快，所以自律性最高，是心脏的正常起搏点。

传导性：房室交界传导速度缓慢(房室交界心肌细胞直径最小)；浦肯野纤维传导速度最快(浦肯野心肌细胞直径最大)。妇产科

1习惯性晚期流产最常见的原因是

A孕卵发育异常

B黄体功能不足

C甲状腺功能不足

D染色体异常

E子宫颈内口松弛

答案E

试题联想

①流产的定义：凡妊娠<28周、胎儿体重<1000 g而终止者。

②流产的分类：分为自然流产和人工流产。自然流产占妊娠总数的10％～15％，其中早期流产>80％。

③流产的原因：a遗传基因缺陷，是早期自然流产的最常见原因。b母体因素，宫颈内口松弛导致胎膜早破而发生晚期自然流产。c免疫功能异常。d环境因素。④早期自然流产的最常见原因是遗传基因缺陷。⑤早期流产和晚期流产的界定：a早期流产：流产发生于妊娠12周以前者；b晚期流产：流产发生在妊娠12～28周者。

⑥什么是习惯性流产?

习惯性流产指连续自然流产≥3次者。

除习惯性流产外自然流产的类型还有：a先兆流产，宫口未开；b难免流产，宫口已开；c不全流产，易诱发感染的流产：d完全流产；e稽留流产，有DIE可能的流产；f流产合并感染。

2先兆流产的处理不包括

A卧床休息

B应用黄体酮

C定期行妇科检查

D定期行尿妊娠试验

E胎儿死亡应及时清宫

答案C

试题联想

①先兆流产的处理：卧床休息，禁性生活，必要时给予对胎儿危害小的镇静剂。黄体功能不足者可给予黄体酮肌注。维生素E及小剂量甲状腺片(适用于甲状腺功能低下患者)也可应用。经过2周治疗，如阴道流血停止，B型超声提示胚胎存活，可继续妊娠。若临床症状加重，B型超声发现胚胎发育不良，B－HCG持续不升或下降表明流产不可避免，应终止妊娠。

②稽留流产的处理：稽留时间过长，可能发生凝血功能障碍，导致DIC，造成严重出血。处理前，应检查血常规、出凝血时间、血小板计数、血纤维蛋白原、凝血酶原时间、凝血块收缩试验及3P试验等，并做好输血准备。

③难免流产的处理：一旦确诊，应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出。早期流产应及时行刮宫术；晚期流产时可用缩宫素10～20 u+5％葡萄糖注射液500 ml静滴，促进子宫收缩。

④不全流产的处理：一经确诊，应尽快行刮宫术或钳刮术。

⑤完全流产的处理：若无感染征象，不需特殊处理。

⑥习惯性流产的处理：针对病因进行治疗。卧床休息为主，补充维生素B、维生素C、维生素E等，禁止性生活，治疗期应超过以往流产发生的妊娠月份。

⑦流产感染：治疗原则为控制感染的同时，尽快清除宫内残留物。

试题联想

某孕妇，36岁，妊娠36周，自觉胎动消失1天而来院就诊。B超检查发现胎心胎动消失，确诊为死胎。正确的处理方法是

A立即剖宫产

B为防止产后大流血，应行凝血功能检查

C等待自然发动宫缩

D立即引产

E以上都不对

答案B

3异位妊娠常见的着床部位是

A卵巢

B输卵管

C子宫颈

D子宫角

E腹腔

答案B

试题联想

①异位妊娠定义：受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，习称宫外孕。

②输卵管妊娠最多见的部位是输卵管壶腹部，约占78％。

③输卵管妊娠最常见的病因是慢性输卵管炎症。

④输卵管的分部是间质部、峡部、壶腹部和漏斗部。

⑤输卵管各部妊娠的结局：

a流产：多见于8～12周输卵管壶腹部妊娠；b破裂：多见于妊娠6周左右峡部妊娠：c输卵管间质部妊娠虽少见，但后果严重，其结局几乎均为输卵管妊娠破裂。

4输卵管妊娠破裂的原因是

A输卵管管壁薄，缺乏蜕膜及黏膜下组织，孕卵植入受限

B孕卵绒毛侵蚀，穿透管壁

c孕卵死亡机化，与周围组织粘连

D胎盘绒毛种植于腹腔脏器

E子宫内膜蜕膜样变，无绒毛

答案B

①输卵管妊娠最常见的原因是

A输卵管发育异常

B子宫内膜异位症

C慢性输卵管炎

D输卵管结扎手术后

E宫内

答案E

5患者33岁，停经35天，以突发左下腹撕裂样痛1小时就诊，现腹痛渐加重，发冷，BP80／40mmHg，P120次／分，全腹压痛、反跳痛阳性，移动浊音阳性。妇科检查：宫颈举痛，子宫稍大、软，漂浮感，双附件区压痛，左侧明显，未触及包块。对于该患者最恰当的处理方法是

A纠正休克后手术

B立即进行开腹探查

C纠正休克同时手术

D输血

E中药活血化瘀治疗

答案C

试题联想

①异位妊娠的诊断：根据患者停经史、腹痛、阴道检查、后穹隆饱满、宫颈举痛，应初步考虑异位妊娠的诊断。

②腹痛渐加重，发冷，移动性浊音(+)，提示腹腔内出血，BP 80／40mmHg，P 120次／分，提示患者已经出现休克。

③输卵管妊娠的辅助检查方法：HCG测定是早期诊断异位妊娠的重要方法。阴道后穹隆穿刺是一种简单可靠的诊断方法，为疑有腹腔内出血的患者首选的辅助检查方法。抽出暗红色不凝血液，说明有血腹症存在。陈旧性宫外孕时，可抽出小块或不凝固的陈旧血液。

④输卵管妊娠的治疗：输卵管妊娠破裂后最有效的止血手段是手术切除病灶，要保证手术的进行，必须补充血容量纠正休克，故应在积极输血纠正休克的同时进行手术抢救。