糖尿病足创面处理的时机与技巧

袁　群

糖尿病足病变伤口为慢性伤口，其创面有以下特点：①创面多深在，合并感染多见；②动脉硬化多见，管壁增厚明显；⑧肉芽组织脆弱，生机低下；④瘢痕组织增生，时有骨化发生：⑤反复发作，迁延不愈。

依据临床缺血和局部组织损伤病变程度，将糖尿病足的基本病变和修复愈合通常大致划分为三个阶段：①局部缺血(变形期)；②营养障碍(渐进性坏死期)；③坏死(溃疡期)。

对于糖尿病足慢性溃疡伤口的处理原则，实质上就是通过清创，使慢性伤口转化为急性伤口状态。从清创一开始就在生理上为细胞提供一个按时间顺序正确出现的愈合过程的机会，并使愈合朝正确方向发展。

干、湿性坏疽-0期高危足的处理

湿性坏疽-0期高危足首先制动，休息，抬高患肢，促进静脉回流；如红肿热痛进行性加剧，尽早使用抗生素治疗等。

干性坏疽－0期高危足制动，休息，抬高患肢，减轻下肢缺血；扩血旨、活血化瘀改善循环，降糖调脂；下肢动脉球囊扩张术、支架、下肢动脉搭桥；干细胞治疗；患者教育，注意足保护等。

水疱、血疱的处理

小的水疱、血疱有自行吸收倾向，可丁不予处理，如较大的水疱、血疱或不能自行吸收者，在常规治疗基础上，严格消毒，用无菌注射器，在水疱、血疱低位处将内容物抽出，使其干瘪，并涂以2.5％碘酒无菌包扎。

湿性坏疽伤口的处理

早期及时切开引流，对于减轻炎症、缓解皮肤张力、防止炎症向深部组织进一步发展有利。切口时应取脓肿或波动感最明显处，并尽量避开血管及神经走行，即顺行切开。

对皮下组织感染形成脓肿或蜂窝织炎的，致病菌已侵入深部组织，造成肌肉严重感染，形成局灶性或多发性小脓肿，必须切开引流排脓，防止小脓肿融合形成大脓腔，但避免挤压和过度冲洗，以免感染沿肌间隙蔓延扩大。

肉芽生长阶段创面的处理

随着创面逐步的蚕食清创过后，伴随着肉芽组织开始生长。健康正常的肉芽组织的形成和湿润光滑的创面，是最终上皮组织形成的必要条件。如何才能形成健康正常的肉芽组织，早期的及时切开引流、适时的坏死组织清创、骨髓炎的纠正、抗生素的及时应用，都是正常肉芽组织形成的先决条件和基础。如何避免炎性肉芽的形成，除了保障上述正常肉芽组织形成的先决条件外，对于已经有迹象形成的炎性肉芽要及时予以清除，待创面基础条件好转后，再使其长出新的正常肉芽组织。

在肉芽生长阶段，注意保持创面环境的湿润，建立肉芽生长的良好微循环环境。若创面过于干燥，则应注意伤口的保湿，可在湿润的抗生素纱条外覆以凡士林油纱，减少创面水分的挥发，避免凡士林油纱直接接触创面，以防堵塞分泌物出口，使创面引流不畅。在换药揭除敷料时，避免粗暴操作，以免肉芽组织因每次换药时的细胞剥脱而重新回到或部分回到创面的炎性反应期，从而使创面愈合延迟；若创面渗出过多，可选用一些吸收能力强、通透性好的新型敷料，如纱布、无纺型材料或藻酸钙敷料，最简便的办法就是增加换药次数，保障创面的清洁和通透性。

在肉芽生长阶段，创面局部可用一些改善微循环、促进肉芽组织生长的药物，如川芎嗪、654—2等，以水性制剂为宣，避免用膏状、油状的药物。

上皮生长阶段，成熟的肉芽组织和湿润光滑的刨面是最终上皮生长的必要条件。注意创面的保湿与清洁。此期可以用一些促进上皮组织生长的药物，如表皮生长因子等。

干性坏疽伤口的处理

对于干性坏疽应待其与健康组织分界清楚再做处理。在条件允许时，及时切除坏死组织，按照湿性坏疽的处理原则来处理切面。

糖尿病足的创伤与修复

由于糖尿病肢端坏疽的基本病变特点，患者的伤口1期愈合是不可能的，且伤口愈合速度也很慢。创伤与修复的关系，广义上讲，就是糖尿病肢端坏疽的全身治疗(扶持修复)与局部治疗(创造修复环境)。

狭义上看，创面愈合过程就是一对具体的创伤与修复矛盾体。所以在糖尿病足局部伤口处理上，要特别注意以下几个问题。

把握局部与全身关系包括很好地控制血糖、血黏度、抗感染、增加营养，纠正元素缺乏，纠正贫血、低蛋白血症，改善循环及微循环、营养神经等(注意在感染早期扩血管药物慎用，它可能加重感染扩散及毒素吸收)。局部清理坏死物质、畅通引流、改善局部循环、修正伤口形态、局部固定等，如在感染期主要治疗措施在于抗感染、扶持治疗及扶持修复，而局部很少采取措施。当伤口出现炎症与正常组织界限逐步清晰，创面分泌物减少向清洁、红润发展，体温减退时，创伤与修复的关系即发生了变化，此时修复大于创伤，治疗将转为局部治疗为主。

将感染伤口转化成为II期愈合或III期愈合伤口在持续应用有效抗生素抗感染、改善局部循环及全身血运、微循环、控制血糖、纠正心功能不全及低蛋白血症、贫血，适当补充冰冻血浆增加机体免疫力等同时，引流坏死物质，逐步清除坏死组织，减轻损伤，避免做一次性大清创(损伤过大，不利于愈合，反而可能增加局部组织坏死)。促使创面维持修复大于损伤状态。笔者认为扶持修复、减轻损伤时，必须注意遵守清创原则，即创伤小于修复，才有利于伤口愈合。应采用蚕食法边清创边观察伤口变化，以调整清创量，这样才能确保创面向修复大于损伤方面发展。在此基础上才可逐步看到创而有新鲜肉芽生长，伤口向愈合方向发展。此期在湿性坏疽者病程较短，为10～14日；在干性坏疽病程可能很长，可长达几个月。总之，要循序渐进，主次分清，不可激进，否则欲速则不达。

减轻污染程度，减小创伤，促使伤口愈合减轻污染程度，首先要有无菌观念，注意无菌操作，其次是清理局部污物、全身及局部应用抗生素，有分泌物者要保证引流通畅。减小损伤量：在肉芽生长良好或肉芽表面有污染时，要轻手法处理创面、清理污物，清理坏死物采取蚕食法，局部包扎不要过紧。必须注意，人为创伤是有目的性的，不是随意的创伤，如肉芽生长不良、老化，采取的创伤法是为了产生局部无菌性炎症，刺激新生肉芽出现，并根据需要兼顾伤口形态的修整，而不是将原来已再生的组织切除或简单的刺激局部出血。

肉芽形成后促使伤口闭合痊愈新鲜肉芽形成并基本填充缺损后，可采取以下手段促使伤口闭合痊愈：①保湿；②防止感染：⑧改善循环；④增加参与修复的必须因子，如补充维生素C，维生素A，维生素B₁、B₂、B₆及微量元素锌、铜等，保持肉芽良好的趋势；⑤伤口条件允许，可作延期缝合；⑥伤口较大者，肉芽生长良好、无分泌物可做植皮。

不同创面处理原则①干性坏疽：首先改善循环、微循环，视循环改善情况给予外科治疗或者同时进行蚕食清创。②湿性坏疽：及时的引流是首要问题，在抗感染、引流和逐步剔除坏死物质的同时，创面趋于修复时可加大清创力度，促使组织修复加速。⑧混合性坏疽：根据其伤口偏重干性坏疽或湿性坏疽，而依据干性坏疽或湿性坏疽处理原则进行处理；在创面清洁无分泌物、血象正常时，根据创面大小、形态，可采取延期缝合、创面植皮措施，以加速创面愈合：肌腱应尽可能保留，因其再生能力很弱。