疑难杂证如何辨治

董汉良

学生老师在上期所讲的2个辨治疑难杂证的总则之后，我复习了有关中医典籍，确实对我们有很大的指导意义。今天请把其余3条讲完。

老师第三是补阴、补阳、阴阳同补。阴阳必须保持相对平衡。疑难重危之痼疾常阳损及阴，或阴损及阳，故补阴、补阳诚为治疗痼疾之本。此言阴，为人之真阴，阳即为人之真阳。

补阴者，首推元·朱丹溪，他倡“阴常不足，阳常有余”之论，锐意于泻相火，补阴精的研究。后世视为滋阴派的代表。丹溪之学，源起于河间寒泻之说，河间之说直接影响温热学派的兴起，遂使后世有“外感宗仲景，热病用河间”。热病最伤阴液，尤其病入营血或传入下焦肝肾，缠绵不愈，形成痼疾，治之棘手，此时常以养阴生津为要务，吴鞠通考究叶天士医案，参以自己的心得，著成《温病条辨》一书，总结出清络、清营、育阴诸法。温病后期，多成痼疾，伤及阴液，吴氏强调甘润存津，用加减诸甲复脉汤，此为滋阴之代表方。此方在诸多疑难痼疾中有很好疗效。

如董民康氏治黑尿热，小儿5岁，起病5天，突发高热，口大渴，尿棕黑色，泄泻呈黑色水样便，腹痛烦躁，病势危急，诊为：黑尿热。中医辨证为热久不解，转而入里，灼伤阴液，津血热涸之证。病属热病后期，热灼阴伤，即以三甲复脉汤主治，服药8剂，诸症消失而告愈(《中医杂志》1956年第5期)。

黑尿热是恶性疟疾的严重并发症之一，来势凶险，此案可资借鉴，并说明补阴之重要。丹溪倡补阴之说，大补阴丸，此方治疗疑难怪异之痼疾亦颇见奇效。如邱友文治双足心冷热异常案，七旬老翁，双足心冷热异常感7年，至夏双足灼热如焚，至冬胫以下至足心冷如冰，多方中西治疗，无时效。症见：颧红，舌红，脉细。用补水制火之大补阴丸治之竟愈。

学生我过去一直认为补阳重要，现听了老师的讲述和所举的病例，知道了补阴是补阳的基础，是缺一不可的，但补阳也是十分重要的，所谓“有阳气则生，无阳气则亡”，老师您说对吗?

老师你说的很好!补阳者，明·张景岳最有见地，他在《大宝论》中说：“天之大宝，只此一丸红日；人之大宝，只此一息真阳。凡阳气不充，则生意不广，故阳惟畏其衰。凡万物之生由乎阳，万物之死亦由乎阳，非阳能死万物，阳来则生，阳去则死矣。”这是张氏学术思想之核心，这对后世扶阳救脱，挽救垂危之痼疾起了很大作用。如现代河南著名中医周连三氏，据证凭脉认为：冠心病、风心病、肺心病后期应多用温阳之法。此三病都具有“实不受攻，虚不受补”之共同点，强调“有阳则生，无阳则死”。若病至后期脉欲绝，真阳欲脱之危候，常用茯苓、桂枝各30g，附片、党参各15g，干姜、炙甘草各12g，以回阳救逆，挽危重于倾倒。足见补阳在治疗垂危痼疾中的重要意义。

学生前后讲了补阴、补阳在治疗疑难杂证中意义，那阴阳同补是否更加全面?

老师你的认识完全正确，阴阳的本义就是这样。阴阳互相对立又相互依存，所以单一补阴、补阳是不多的，故阴阳本需同补。张景岳所创右归丸为阴中求阳之方，左归丸为阳中求阴之剂也。后世治疗痼疾常多用之。如潘江涛氏治卧而半身不遂案，纯属怪异之痼疾，男，35岁，侧寐上侧肢体瘫痪，醒后须下肢体使劲推向平卧，待片刻即康复，两侧一样，昼夜不分，夏轻冬重。起病2年有余，且日趋严重，兼嗜睡形寒，舌淡，各医院诊断不明，后以右归丸治之，服10剂诸症若失，继服20剂，至今未发。

学生阴阳的调补、脾肾的调治、痰瘀的同治，这些都是原则上的东西，是否有具体的方法和方药?

老师下面要说的是具体治疗方法，但仅是给你一个提醒而已，扩展你的治疗思路为目的。即第四、五两条。

第四是内治、外治，运用偏治。

内治，是指内服药物的一种治疗方法，前后所述皆为内治之法，故不再重述。然而内治法的应用，尤其在痼疾证治中必须分清疾病的主次，明辨证候的真假，分析疾病因果，区别标本缓急，进行立法处方，以针对病机，审因论治，方能中的。在具体应用时根据痼疾真假不同，运用反佐、逆从之法，如大剂寒凉药中少佐温通之药，以治热盛火炽之证，重剂温热方中少辅寒凉之品，以疗寒盛阳微之候。或用热因热用，寒因寒用，通因通用的反治之法。根据痼疾的复杂性，在组方中必须周密布筹，汇集补泻、寒热、祛瘀化痰于一方。如王清任所列的诸多血瘀证，与寻常所言血瘀证不同，就得按王氏经验，按瘀血病机论治，像王氏所列秃发、白癜风、酒渣鼻、久聋为上部血瘀证，可用通窍活血汤治之。至今应用，常应手取效。王氏所创的诸逐瘀汤，治疗疑难怪异之痼疾的报道，屡见不鲜。

学生老师对内治疗方法的精密总结，对我来说起到提纲挚领的作用，我将笔之于书，记之于脑，使于今后提醒自己。如何用外治之法来解决疑难杂证呢?请予指点。

老师外治之法，清·吴师机说：“外治之理，即内治之理，外治之药，亦内治之药，所异者法耳。医理药性无二，而法则神奇变幻。”在治疗痼疾时为了弥补内治的不足，配合或单独使用外治，有时疗效甚著。吴氏以自己亲身体验认为“与内治并行，而能补内治之不及”，“余初亦未敢谓外治必能得效，逮亲验万人，始知膏药治病无殊汤药，用之得当，其响立应，衰老穉弱，尤非此不可”。可见外治法也很适合久治不愈之痼疾，也日益为医者所重视，外治专著纷纷问世，因此外治法在治疗痼疾时起着旗鼓相当的作用。如温州医学院儿科用麻黄、白毛夏枯草、贯众、象贝等制成煎剂，雾化吸入以缓解肺炎喘憋；青海传染病院用甜瓜蒂吹鼻治疗传染性肝炎；解放军181医院儿科用麻辣饼(生姜、葱白、胡椒等)敷脐治疗虚寒性腹泻等，不胜枚举。

学生偏治之法我第一次听说，请老师详细介绍。

老师所谓偏治，清·陈士铎说：“偏治者，乃一偏之治法，譬如人病心痛，不治心而偏治肝，譬如病在上，而偏治下，譬如病在右而偏治左，譬如病在四肢手足，而偏治其腹心也。”这就是一种灵活变通的治法。陈氏所著《石室秘录》有“临证一百二十八法”，皆可在治疗痼疾中为我们扩大治疗思路。如朱丹溪治“一男子病小便不通，医治以利药，益甚。翁诊之，右寸颇弦，谓日：‘此痰积病也，积痰在肺，肺为上焦，而膀胱为下焦，上焦闭，则下焦塞，譬如滴水之器，必上窍通而后下窍之水出焉。乃以法大吐之，吐己，病如失”。(《丹溪翁传》)此为下病治上之法。所以偏治常用于寻常治法无效时的一种治法，对于痼疾的治疗就要如此多加思索。

学生内外治法的配合，再加上偏治，对于打开我们的治疗思路确实很大，可谓数管齐下，异曲同工，殊途同归的中医特色疗法。请老师讲最后的问题。

老师第五是药治，食治，巧用神治。

药治，即用药物的治疗方法，如前所述内治、外治之药。在药治中值得引人注意的是广采民间秘验方，收集民间草药以治疗痼疾之用。赵学敏在《串雅·序》中说：“昔欧阳子暴利几绝，乞药于牛医，李防架治嗽得官，传方于下走。”说明民间流传着许多治疗痼疾的灵丹妙药。故有谚日“单方一味，气死名医”，诚非虚言。如治癌肿的药物半枝莲、半边莲、猫人参、野葡萄根等，皆民间草药。笔者用山荷叶块根，治疗泌尿系结石，实践证明有排石作用(《琐药话》金盾出版社出版)。

学生食疗是很普通的方法，对治疗疑难杂证有何帮助令人费解，请老师费神了。

老师食疗，既可防病养生，又能疗病祛疾。前者称食养，后者谓食治。食治，虽视若平淡，然在治疗痼疾中也占一席之地，因为这是病人乐于接受的好方法，自唐·孟诜之《食疗本草》之后，元代有忽思慧《饮膳正要》，清时有王孟英《随息居饮食谱》，现今食疗专著更是琳琅满目。食疗中食养与食治两大优势在治疗痼疾中起着一定作用，自古至今不乏应用。如仲景之白虎汤，以粳米配石膏、知母，以清气分之邪热：大半夏汤以白蜜配人参、半夏，以治反胃呕吐；其他如桂枝汤、当归生姜羊肉汤、甘麦大枣汤等。后世开禁散，用陈仓米、石莲子配人参、黄连、石膏，以疗病重而垂危之禁口痢。如此之类，可以明证食治痼疾之力。江西著名中医杨志一，用食治法疗痼疾颇有经验。如文蛋鸡治哮喘：母鸡1只切块，上等柚子1只，切一盖去果实，纳鸡肉于柚中，加少许盐和水，盖上，黄泥封固，入火中煨熟，取鸡肉汁服食，立冬服1次，冬至服1次，以疗顽圆性哮喘：还有鸭蒜汤治水肿、水臌；猪胰治风疹瘙痒(《著名中医学家学术经验》之一)……痼疾转愈，可用食养调之，如龟板黑枣丸(龟板、黑枣为丸)以疗乳腺癌和术后调治；还有冰糖杏仁糊(南、北杏仁，冰糖)以作肺癌调养之用(《实用防癌保健及食疗方》)，食疗优势正迎合了痼疾治疗的需要。

学生“药治不如食治，食治还需神治”。这句话，我似乎听到过，但具体出在哪里，原话我不清楚，老师一定知道，请您告之，并予释义。

老师程钟龄《医学心悟》中说：“谚语有曰‘药补不如食补，我则曰：‘食补不如精补，精补不如神补。节饮食，惜精神，用药得当，病有不痊焉者寡矣!”我从程氏之论，认为在一定情况下药治不如食治，食治不如神治。七情六欲，情志之变，为人所独具，所以某些非器质性痼疾，如精神、神经及功能方面的疾病，常可调神达到病除。许多疑难怪症用神治可以见功。如张子和在《儒门事亲》有案可证：张氏治一富家妇人，思虑过度，“二年不寐，药石无效”。乃与其夫以怒激之，多取其财，饮酒数日，不处一方而去，病人大怒，汗出，是夜困眠。神治的另一方面就是医生与病人需感情交流，所谓神往。减轻病人思想负担，密切配合治疗，促使痼疾能愈。作为医者《灵枢·师传》篇，有言：“告之以其败，语之以其善，导之以其所便，告之以其所苦。”使病者安定神志，焕发正气，提高抗病能力。

综上所述，痼疾证治虽列此五点，其实概括为二：①提出治疗思想即扶正与祛邪。祛痰瘀，以铲除深锢之病根，补脾肾，调阴阳，扶正气助赢弱之机体。②提出治疗方法即内外之治，药治、食治、神治、偏治等。此两者为治疗久治难愈之痼痰，设计初步的临证思路。分述的5条仅作临证时，碰到疑难杂证需辨证参考。