脑胶质瘤的显微手术治疗体会

付　涛

[摘要] 目的:探讨脑胶质瘤的手术治疗方法。方法:回顾分析我科2001～2008年显微镜下手术切除的56例脑胶质瘤,总结经验。结果:术中肿瘤全切除30例,占53.57% ;次全切或大部分切除26例,占46.43%。出院时恢复良好32例,好转16例,偏瘫、失语8例,无一例死亡。42例随访1～3年, 28例患者恢复正常工作或生活能自理, 14例复发,其中,8例再次手术, 4例死亡(非手术死亡), 6例拒绝再次手术,死亡5例。结论:显微外科脑胶质瘤切除术,可以完整或部分切除肿瘤,保留重要血管和神经功能,减少损伤正常脑组织而明显提高手术效果,提高生存质量,降低复发率和死亡率。

[关键词] 脑胶质瘤;手术治疗;显微

[中图分类号] R739.4 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2009)07(a)-214-02

脑胶质瘤属于颅内恶性肿瘤,是颅内肿瘤最常见的类型之一[1],手术切除仍是当前最主要的临床治疗手段。最大限度地切除肿瘤,将手术损伤的程度减到最低,最大程度地保护脑组织的功能,减少术后复发,是神经外科医师努力的方向。显微镜和显微器械的改进,显微技术的不断提高,使脑胶质瘤显微手术取得了良好的临床效果。我科2001～2008年显微镜下手术切除脑胶质瘤56例,现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者56例,男36例,女20例;年龄12～57岁,平均34.5岁;病程1周～2年,平均6个月。主要临床表现为头昏、头疼、恶心、呕吐、肢体无力、意识障碍、视力降低或视物模糊、癫痫等。CT扫描显示低密度或等密度灶,部分瘤有囊性灶或高密度钙化灶影,增强扫描显示病灶不均匀,强化瘤周水肿明显。MR检查均呈不规则的长T1、T2信号,增强后肿瘤内斑点状或不均匀强化。肿瘤位于额叶32例,颞叶12例, 顶叶6例,丘脑2例,小脑及小脑蚓部4例。

1.2手术方法

全部病例均在显微镜下行肿瘤切除。根据术前影像学资料设计手术切口,以充分暴露肿瘤为目的,利用有效的骨窗,减少无效的脑组织暴露,最大程度地保护神经功能。采用冠状入路、经翼点或扩大翼点入路、后正中或旁正中入路等手术入路。开颅前半小时用20%甘露醇250 ml加地塞米松10 mg快速静脉滴注,减轻肿瘤周围水肿,并静脉滴注头孢曲松2.0 g,预防感染。开颅后选择距离肿瘤最浅部位的脑沟切开蛛网膜,放出脑脊液从而降低颅内压,以获得足够的手术操作空间,经脑沟直达肿瘤。对肿瘤分界不清而且肿瘤较大者先行瘤内切除,内减压后再沿周边胶质增生带逐一切除。

2 结果

术中肿瘤全切除30例,占53.57%;次全切或大部分切除26例,占46.43%。出院时恢复良好32例,好转16例,偏瘫、失语8例,无一例死亡。42例随访1～3年, 28例患者恢复正常工作或生活能自理, 14例复发,其中,8例再次手术,死亡4例(非手术死亡), 6例拒绝再次手术,死亡5例。病理性质:星形细胞瘤38例, 少枝胶质瘤8例,胶质母细胞瘤6例,髓母细胞瘤2例,室管膜瘤2例。

3 讨论

脑胶质瘤亦称神经胶质细胞瘤,是由神经上皮组织衍化来的肿瘤,在颅内肿瘤中最为多见,国内统计约占颅内肿瘤的44.6%[2]。胶质瘤具有发病率、复发率、死亡率高和治愈率低等特点,除低级别的星形细胞瘤和少枝胶质细胞瘤疗效较好外, Ⅲ、Ⅳ级胶质瘤预后还很不乐观。美国最新资料显示,在所有胶质瘤中占半数的胶母细胞瘤患者1年生存率约为30% , 5年生存率不足5%[3]。传统开颅肿瘤切除术是根据视觉来确定肿瘤与浸润组织之间的界限,切除肿瘤时容易损伤正常脑组织及重要功能结构,所以有时很难全切除肿瘤,术后易复发。手术过程中在肉眼下很难分清肿瘤与正常组织的边界,不利于全切及重要功能结构的保护。随着显微外科的发展,应用显微外科手术切除脑肿瘤可明显提高肿瘤的切除率,为随后的其他综合治疗创造时机[4]。微侵袭操作是显微手术最重要的特点和优点, 最大限度地切除肿瘤,尽可能将手术损伤的程度减到最低,最大程度地保护脑组织的功能,对周围结构损伤小,术后患者身体机能好,饮食起居等能较好地自理,提高了生存质量,从而增强了患者治疗的信心,容易接受术后放疗、化疗等辅助治疗,延长生存时间。笔者应用显微外科手术切除56例与以往传统开颅手术切除比较,手术效果有明显差异。手术原则是尽可能多的切除肿瘤,并尽可能保护大脑重要功能区。肿瘤全切除对延长生存期和部分切除之间存在显著性差异。研究表明,成人低度恶性胶质细胞瘤全切除术后,5年生存率大约为80%,而部分切除后仅为50%[2]。

在安全和全切除难以求全时,首先要把保护神经系统功能,把保证患者生存质量放在第一位。即使在脑的重要功能区,应用现代的外科技术及术中监护技术,可做到肿瘤的次全切除,手术切除的程度与患者的生存时间呈显著正相关[5]。由于显微手术可帮助术者更清楚地辨别肿瘤组织、肿瘤增生带、瘤周围组织水肿带和正常脑组织,限于肿瘤周边进行分离,既可能做到镜下肿瘤全切除,又可以更好地保护重要功能区脑组织及重要的脑功能血管,较好地保留神经功能[6]。

笔者认为显微手术切除胶质瘤有以下优点:①肿瘤与正常脑组织更易于分辨,显微手术操作是在手术显微镜下进行, 视野扩大,正常脑组织是光滑的、白色的、血管相对较少而质地相对较韧的组织,而肿瘤组织则色泽较暗,常常是灰色或黄褐色,质地较脆,血运较丰富。②由于肿瘤组织与正常脑组织常常有水肿区,因而手术显微镜下操作则容易将肿瘤全切除,使胶质瘤的全切除率大大增加,从而有利于延长患者的生存期。③选择距离肿瘤最浅部位的脑沟切开蛛网膜,放出脑脊液从而降低颅内压,以获得足够的手术操作空间,经脑沟直达肿瘤,最大限度地保护重要功能区脑组织及重要的脑功能血管,较好地保留神经功能。④显微镜和显微器械改进,显微技术不断提高,扩大了手术治疗的适应证,使原来不能用手术切除的重要功能区如丘脑、脑干的胶质瘤也能进行手术切除并取得一定疗效。显微外科脑胶质瘤切除术,可以完整或部分切除肿瘤,保留重要血管和神经功能,减少损伤正常脑组织而明显提高手术效果,提高生存质量,降低复发率和死亡率。

[参考文献]

[1]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2005:536-537.

[2]赵继宗.颅脑肿瘤外科学[M].北京:人民卫生出版社,2004:208-234.

[3]Deorah S, Lynch CF, Sibenaller ZA, et al. Trends in brain cancer incidence and survival in the United State: Surveillance, Epidemiology, and End Results Program, 1973 to 2001 [J].Neurosurg Focus,2006,20(4):E1.

[4]陈明振.脑肿瘤显微手术的进展[J].中华显微手术外科杂志,1999,22(2):85-86.

[5]叶劲,蓝胜勇,梁有明,等.脑星形细胞瘤204例的治疗效果分析[J].广西医学,2006,28(9):1389.

[6]苏科,易石坚,向征.显微手术治疗脑胶质瘤的优势分析[J].医药产业资讯,2006,3(12):34-35.

(收稿日期:2008-12-15)