３２例重症急性胰腺炎临床治疗分析

陈　晖

[摘要] 目的:探讨重症急性胰腺炎(SAP)的治疗方法。方法:对32例SAP患者手术治疗和非手术治疗的疗效进行回顾性分析。结果:手术治疗组12例,治愈10例,治愈率为83.3%;死亡2例,死亡率为16.7%。非手术治疗组20例,治愈19例,治愈率为95.0%; 1例死于ARDS,死亡率为5.0%。结论:SAP起病急、病情凶险、预后差、治疗难度大,临床医生应提高对该病的认识,注意相关诱因的防治。该病一旦确诊,应及时采取有效治疗手段,提高治愈率,改善预后。

[关键词] SAP;手术治疗;非手术治疗;胰腺脓肿;肾功能衰竭

[中图分类号] R657.5+1 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2009)08(a)-218-02

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)的病因、发病机制比较复杂,尚未完全阐明,临床上由于其发病急、病情重、并发症多,处理依然相当棘手[1]。病情凶险、多变,其治疗方法的选择一直存在争议。目前有报道SAP病死率为10%～20%[2-4]。现将我院2002年10月～2006年3月收治的32例SAP患者的相关情况报道如下:

1 资料与方法

1.1临床资料

本组32例SAP患者中,男14例,女18例;年龄24～73岁,平均46.3岁。根据临床表现、生化检查并经CT证实,均符合重症急性胰腺炎诊断标准[5]。CT和(或)术中所见胰腺出血性坏死呈广泛融合型19例,呈散在局灶型13例;并发胰腺感染6例,其中胰腺脓肿1例,术前及术中腹腔渗液细菌培养阳性者3例。并发器官功能哀竭27例,其中,循环系统11例次,成人呼吸窘迫综合征(ARDS)9例次,肝功能衰竭3例次,消化道出血2例次,脑病1例次,肾功能衰竭1例次。32例SAP患者中,重症Ⅰ级21例,重症Ⅱ级11例。手术治疗12例,非手术20例。

1.2 方法

1.2.1 手术治疗胆管引流,胃与空肠造口插管,胰腺坏死组织清除,胰床松解,多管引流及术后充分胰腺冲洗。术前准备包括改善循环,纠正水、电解质和酸碱平衡,改善胰腺和重要脏器的微循环,控制糖代谢紊乱,抑制胰腺分泌。术前常规应用制酸剂、静脉高营养等。12例手术患者中,5例为发病后48 h内行手术,6例患者为发病48 h后因病情加重而行手术,另外1例为发病后16 d形成胰周脓肿而行手术。

1.2.2 非手术治疗输注大量新鲜冰冻血浆(可对抗入血的胰消化酶),补充血容量,抑制胰腺分泌,胃肠减压,禁食,辅以静脉营养,预防性应用抗生素,集中于ICU常规器官功能监测。

2 结果

2.1手术治疗结果

手术治疗组12例,治愈10例,治愈率为83.3%;死亡2例,死亡率为16.7%。死亡2例中,因ARDS伴腹腔内出血、肾功能衰竭死亡各1例。12例中出现各种术后并发症20例次,其中,ARDS 7例次,腹腔脓肿5例次,肠瘘3例次,胰瘘、切口裂开、腹腔内出血、应激性溃疡各1例次,肾功能衰竭1例次。3例因腹腔脓肿和(或)肠瘘、胰瘘再行手术。

2.2 非手术治疗结果

非手术治疗组20例,治愈19例,治愈率为95.0%;1例死于ARDS,死亡率为5.0%。20例中出现并发症而中转手术3例,其中胰周脓肿、胰瘘及腹腔内出血各1例。

3 讨论

SAP是指急性胰腺炎伴有脏器功能障碍或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症或两者兼有。其发病机制复杂、发病凶险、并发症多而重、预后差、病死率高,因其治疗难度大,故在治疗时,只有采取个体化、全面、系统的综合治疗措施,才能减少并发症、降低死亡率、提高治愈率。在SAP的早期,目前主张采取以器官功能保护为中心的非手术治疗[6-8]。但过分强调非手术治疗而忽视手术治疗,以及如何掌握合理的手术指征和时机,已成为进一步提高SAP治疗效果的“新瓶颈”。本组治疗原则为重症Ⅰ级患者采用非手术治疗(20例),重症Ⅱ级或合并胰腺感染等并发症时手术治疗(12例)。

SAP的诊断在临床上结合病史、诱发因素、临床表现及体征、肝肾功能及血尿淀粉酶、腹腔穿刺、B超及CT检查等可作出SAP的临床诊断,增强CT扫描对鉴别水肿性和出血坏死性胰腺炎能提供很有价值的依据,在胰腺弥漫性肿大的背景上若出现质地不均、液化和蜂窝状低密度区,则诊断为胰腺坏死[9]。

近年来,随着对炎性介质和细胞因子等的深入研究,已证实SAP早期由于机体受到各种物理、化学、感染等致病损害因素的侵袭,引起机体的应激反应,表现出极强的全身炎症反应综合征,进而造成全身多器官功能障碍乃至衰竭;后期则由于急性肠黏膜损害、肠道细菌移位等导致机体继发全身感染及局部坏死组织感染,因而根据临床病理过程可划分为急性反应期、全身感染期及残余感染期。针对上述病理改变,在治疗上也逐步认识到对急性反应期进行手术治疗可能会加重对机体的打击,加重全身炎症反应,增加手术死亡率,故目前主张在SAP早期宜给予加强监护的非手术治疗方案,而对于有胆石阻碍十二指肠液排出的胆石症及经保守治疗效果不佳者给予手术治疗。

SAP的手术方式包括胰包膜切开减压,腹腔冲洗引流,胆源性SAP则加行胆囊切除,胆总管切开探查“T”管引流术。在非手术治疗过程中,若出现胰腺大面积坏死、感染或形成胰周、腹膜后脓肿,治疗效果不佳或病情恶化,应及时清除坏死组织和充分引流。SAP继发胰腺假性囊肿较小时可以自然消退,但若经6～8周观察,假性囊肿不缩小或继续增大,甚至出现假性囊肿所致的并发症,应行手术治疗。本组手术治疗12例,治愈10例,治愈率为83.3%;死亡2例,死亡率为16.7%。

总之,对SAP的治疗应结合患者的实际情况,综合各种治疗措施,制定个体化治疗方案。在非手术治疗过程中,合理掌握手术指征,及时中转手术,对提高治愈率有良好效果。

[参考文献]

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[9]吴在德,吴肇汉.外科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2006:605.

(收稿日期:2008-12-22)