２６４例早产儿的护理体会

陈小珍　郑定容

[摘要] 目的:回顾性分析264例早产儿的监护与护理过程,进一步加深认识并总结经验。方法:对我院新生儿科2007年1～12月收治的264例早产儿从呼吸管理、体温管理、营养管理、预防感染、并发症的观察与护理、早期干预等方面进行回顾性分析。结果:264例早产儿,除8例家属放弃治疗,5例合并肺部感染死亡外,其余251例均健康存活出院。结论:要提高早产儿的存活率,加强护理、观察病情是协助诊断和提高效率的重要一环。具有高度的责任心和熟练的操作技术是做好护理工作的关键。

[关键词] 早产儿;监护;护理

[中图分类号] R473.72[文献标识码]B [文章编号]1673-7210(2009)07(b)-105-02

凡胎龄28～37周出生、体重在2 500 g以下、身长在47 cm以下的活产新生儿称早产儿[1]。早产儿由于各器官功能发育不成熟,故生活能力低下,易患各种疾病,死亡率较高。对早产儿进行正确的护理和治疗,是降低死亡率、减少并发症的关键。我院以高度的责任心精心护理,使早产儿的存活率大大提高。现将监护与护理体会总结如下:

1临床资料

2007年1～12月我院儿科新生儿室住院的早产儿264例,男133例,女131例,胎龄28+2～36+5周,平均33+1.5周;平均体重1 850 g。体重700～2 465 g,平均1 834 g,住院时间2～78 d(包括放弃治疗),平均34.6 d。入院时伴有疾病:肺炎165例,其中104例为吸入性肺炎;硬肿症15例,生理性黄疸14例,肺炎伴HIE(新生儿缺血缺氧性疾病)5例,窒息8例,咽下综合征5例,低血糖4例,自然出血症2例,消化道出血2例,肺透明膜病2例,化脓性脑膜炎4例;无并发症38例。转归:治愈211例,好转37例,未愈8例,主动出院3例,死亡5例。

2临床观察

2.1 体温观察

每2小时测体温1次,保持每日体温差<1℃。若腋温能稳定在36～37℃达3 d以上,可改为每4～6小时测体温1次。

2.2 呼吸观察

加强巡视次数,监测患儿的呼吸频率、节律及呼吸运动强弱,注意有无青紫、呼吸暂停及呼吸困难,发现异常及时处理。

2.3喂养观察

早产儿吮吸能力差,吞咽反射能力弱,且胎龄越小其吞咽反射能力越弱,因此喂哺时评估患儿有无吮吸、吞咽反射,吮吸的力量、吞咽的速度;观察哺喂过程中有无呛咳、窒息的表现。

2.4 一般情况观察

注意:①早产儿哭声低弱而无力,正常解除原因后可安静入睡,否则应注意是否由疾病引起。②观察有无呕吐,呕吐开始的时间、次数、量及性质,预防吸入性肺炎发生。③观测大小便排出情况,一般出生后10～12 h内排出墨绿色黏稠的胎粪,3～4 d排完,大便转为黄色。若出生后24 h未排出胎便,应注意有无消化道畸形。小便于出生后24 h排出,若48 h后仍无尿,应查找原因。有硬肿出现时,更应注意观察患儿的小便量。④观察皮肤及皮下脂肪有无破损,皮下脂肪有无变硬、水肿,皮肤是否呈暗红色等硬肿症的表现。

3护理要点

3.1呼吸管理

早产儿由于呼吸中枢发育不成熟,呼吸很不规则,在呼吸过程中,易发生呼吸暂停。本组病例中发生呼吸暂停的有23例,其中,5例经物理刺激(弹足底)、静脉用氨茶碱、吸氧等纠正;6例气管插管,气管内给氧;4例因心跳呼吸暂停立即气管插管上呼吸机。早产儿由于肺发育不成熟和缺乏表面活性物质,容易发生肺透明膜病,在宫内有窘迫史的早产儿,更容易发生吸入性肺炎[2]。本组病例中发生肺炎的有165例,其中,104例为吸入性肺炎,2例为肺透明膜病。针对早产儿的特点,我院的新生儿科备有呼吸机3台,随时做好抢救准备。设有早产儿室,每个床单位有生理监护仪、暖箱、推注泵、吸氧吸痰装置,对伴有不同程度窒息及呼吸暂停等情况,进行呼吸系统监测。密切观察病情变化,患儿在短时间内出现气促、烦躁不安、呻吟、明显三凹征和阵发性青紫,立即进行处理并通知医生。每2小时记录呼吸、心率1次,需要吸氧的患儿,根据缺氧的严重程度,采用头罩或鼻导管吸氧。

3.2给氧

有呼吸困难或者发绀者应给予吸氧,低氧血症可导致呼吸暂停[3],重者可发生颅内出血,极小婴儿可产生动脉导管开放。但氧浓度过高会发生肺水肿、视网膜病变等,应当在血气监测下供氧,要求动脉PaO2或经皮PO2在6.00～6.76 kPa,血氧饱和度在0.9 kPa以上,生后数小时内需持续给氧,一般不超过3 d。喂奶时发生青紫者,可于喂奶前后吸氧数分钟,采取鼻管给氧,氧流量为0.3～0.6 L/min;口罩给氧,因氧气较空气重,易于向下流入鼻孔,氧气流量为1.0～1.5 L/min;头罩给氧,氧流量需6～8 L/min,氧浓度一般勿超过40%。发生呼吸暂停时可先弹足底、托背或震动小床等,给予各种刺激使之缓解。

3.3体温管理

注意:①评估引起体温过低的原因,做好详细的病史资料收集,针对不同体重患儿采取相应的保暖措施。②体重小于2 000 g的早产儿,应在暖箱内保暖。将暖箱预热,待暖箱温度达到32℃时将患儿裸体放入暖箱内,逐渐升温,每小时升高0.5℃,直至暖箱温度升至34℃,患儿体温维持在36～37℃,每小时测体温1次,体温恒定后改为每4小时1次。密切观察早产儿在暖箱内的反应,发现问题及时给予恰当的处理。每日的治疗与护理尽量在箱内进行,应集中处理,避免反复操作而增加散热,室温较低时可在暖箱内放置隔热筛,以减少辐射失热。③体重大于2 000 g的早产儿可在箱外保暖。保持室温在22～24℃,相对湿度在55%～65%,用柔软的棉被将患儿包好,冬天可使用热水袋,应避免烫伤。每小时测体温1次,体温恒定后改为每4小时1次,早产儿头部占体表面积较大,经头颅散热量大,患儿应戴绒布帽,以降低耗氧量和散热量。

3.4合理喂养

在病情允许的情况下,对于早产儿目前主张早期微量喂养,以利于刺激胃肠蠕动和胃肠激素分泌,减轻黄疸症状或缩短其持续时间,减少坏死性小肠结肠炎及低血糖等合并症的发生。早产儿以配方乳为宜,哺乳量根据早产儿的体重、日龄及耐受力而定,原则上以不发生胃滞留及呕吐为宜。经口喂养是最好的喂养方式,本组134例不能耐受经口喂养,而采用其他的喂养方式:①间歇胃管喂养60例,以经口插入较好,特别是对那些有呼吸困难但未进行气管插管的患儿,体重>1 250 g的患儿多能耐受。②持续胃管喂养(泵奶)35例,应用于体重<1 250 g不能耐受间歇喂养,有严重呼吸系统疾病并伴有胃排出延迟的患儿。③经幽门喂养(经十二指肠鼻饲喂养)39例,适用于有吸入危险、胃食管反流、胃排空延迟的患儿。对于吸吮、吞咽能力差的早产儿,在进行胃管喂养的同时,采取非营养性吸吮,能促进吸吮反射的成熟,缩短胃管喂养到经口喂养的时间,减少食物在肠道排泄的时间,使体重增长较快[3]。对有腹胀、胃滞留、呕吐者,采取禁食、胃肠减压。腹胀明显者应用腹部按摩护理,能够使胃肠激素水平增高[4],有助于肠蠕动,使奶量增加,从而改善早产儿对喂养的耐受,日排便次数及排便量也明显增加,缩短胎便排净天数,从而减缓腹胀。因此应准确记录每日排便次数及排便量。早产儿组织器官发育欠成熟,在进行洗胃、下胃管等操作要认真细致,动作小心轻柔。称体重1次/d,并准确记录,偏差>25～30 g时,应及时报告医生处理。每次鼻饲前抽吸胃内容物,如残留奶量大于前次胃奶量的1/3以上者则减量或暂停1次;如持续有较大量残留奶则可改用经十二指肠鼻饲喂养,仍有困难者可禁食,改用全静脉或部分静脉高营养液以维持体内热能、新陈代谢及生长发育的需要,从而改善和促进疾病的恢复。对于完全静脉高营养的患儿,用推注泵24 h液量匀速输入,避免速度过快。鼻饲时注入速度要慢,1～3 ml/min,以防止速度过快,造成急性胃扩张而发生呕吐。鼻饲管应每周更换2次,胃管取出时要捏紧管口缓慢抽出,以防误吸。喂奶后给患儿拍背,以排出胃内空气,同时采取头高脚低位,抬高床头30°,右侧卧位,有利于胃内奶汁的排空。喂养后注意观察面色有无发绀、溢奶及呕吐等,防止发生窒息。

3.5预防感染

由于早产儿的免疫力差,因此对各种感染的抵抗力低,脐带及皮肤黏膜是早产儿败血症的重要感染途径,故正确处理脐带和保护皮肤黏膜的完整性,对减少早产儿感染的发生是非常重要的。所以,医护人员接触早产儿以前必须用肥皂和流动的水洗手,严格无菌操作。如护理人员感染或带菌者应及时调离病房,有粪、尿污染时,要及时更换尿布和清洁皮肤。定时翻身使两肺均衡扩张,以促使肺部循环,防止肺不张或肺炎等并发症的发生。早产儿室必须保持空气新鲜,每日上、下午各通风换气1次,每次10～15 min,保持室内清洁,室内定时通风。每日均用紫外线消毒2 h,每周用乳酸蒸发消毒2次。氧气湿化瓶、暖箱的水槽中的水要“一人一用一更换”,恒温箱外面隔日用“84”液擦拭。如早产儿感染应及时查明原因并治疗,以免发生交叉感染。

3.6出院后定期复查、随访

指导正确的喂养方法,按时添加辅助食品,防止缺铁、钙、锌等,指导家长学会新生儿抚触[5],按时进行预防接种,发现问题、及时矫治,对缺氧缺血性脑病患儿同时给予营养神经及早期进行运动、智力的锻炼。

4结语

由于早产儿各器官发育不成熟、功能低下,易并发各种疾病,故对早产儿的监护及护理非常重要,早产儿室实行24 h专人护理,并利用各种仪器监护,及时了解病情变化,及时评估病情,并制定和实施各种护理计划、护理措施,终止病情进一步发展,减轻机体的损害程度,保证高水平的护理质量。通过一系列的治疗、护理措施以及先进的仪器设备,精湛的技术,提高了早产儿的存活率。

[参考文献]

[1]胡亚美,江载芳.诸福棠实用儿科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2002:1261.

[2]崔焱.儿科护理学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2002:111-112.

[3]刘庆生.早产儿呼吸暂停52例临床分析[J].中国现代医生,2008,46(24):143-144.

[4]叶永青,李岚,吴巧珍,等.非营养性吸吮对早产儿胃肠道发育影响的临床研究[J].实用护理杂志,2001,17(11):32-33.

[5]曹静,钱培德,梁秋瑾,等.按摩治疗对早产儿体重增长及血浆胃泌素、胰岛素、生长抑素的影响[J].中国实用儿科杂志,2000,15(1):28-30.

(收稿日期:2009-02-15)