高龄患者颈丛麻醉下甲状腺手术乌拉地尔与美托洛尔联合应用的临床观察

贾　真　乔　治　朱平增　李作菊　张瑞生

【摘要】 目的 评估乌拉地尔复合美托洛尔用于高龄患者颈丛麻醉下甲状腺手术心血管反应的安全性和有效性。方法 90例择期行甲状腺次全切除术的甲状腺腺瘤患者，年龄65~72岁，ASA I~III级，随机分为U组(乌拉地尔组)及U-M组(乌拉地尔+美托洛尔组)，每组45例。采用一点法行单侧颈深丛+双侧颈浅丛阻滞，当患者出现血流动力学变化时，U组患者静脉注射盐酸乌拉地尔0.25 mg/kg，U-M组患者先静注乌拉地尔0.25 mg/kg，再缓慢静注美托洛尔0.035 mg/kg。观察给药前后平均动脉压(MAP)及心率(HR)，收缩压-脉率乘积(RPP)的变化情况。结果 两组患者血流动力学变化的发生率分别为48.9%(U组)和44.4%(U+M组)，组间差异P>0.05。两组患者在给予实验药物后5 min，MAP、HR均有不同程度的下降，但U组未能降至正常范围，而U-M组在用药后5 min，MAP、HR可迅速降至正常范围，与用药前比较差异有非常显著(P<0.01)，用药15 min后，U组中MAP、HR呈不同程度的上升趋势(P<0.01)。而U-M组中MAP、HR仍有所下降，且都能保持在正常值范围内。用药5 min后两组RPP都明显下降，与用药前比较有非常显著性差异(P<0.01)，但用药15 min后U组RPP值明显回升(P<0.01)，而U-M组中RPP值仍稳定在正常值(P<0.01)，与U组比较差异非常显著。结论 与单独使用乌拉地尔相比，选择乌拉地尔复合美托洛尔，能更为有效的控制血压和心率，适合用于并存心血管疾病的高龄患者。

【关键词】甲状腺术；高龄；乌拉地尔；美托洛尔

颈丛阻滞下行甲状腺手术因其操作简便，起效快的特点而普遍用于临床麻醉，但不容忽视的是，由于颈丛阻滞后颈动脉窦的减压效应被阻断,有50%左右的患者会出现血压升高和心率加快［1］，使手术野出血增多，影响操作，同时也加大了患者的心肌耗氧量，因高龄患者大多伴有心血管疾病，如不能及时处理会对患者围术期的安全构成威胁，大大增加围术期心血管事件的发生率。

乌拉地尔具有独特的外周和中枢双重降压机制。其能降低外周血管阻力，减轻心脏负荷，缓解肺动脉高压［2］。美托洛尔是一种选择性的β₁受体阻滞剂，可减慢心率，减少心输出量，降低收缩压，减慢房室传导，减少窦性心率［3］，本研究通过对90例颈丛麻醉下行甲状腺手术的高龄患者，在术中出现血压升高，心率增快后分别给予乌拉地尔复合美托洛尔或单独使用乌拉地尔处理的观察，评估乌拉地尔复合美托洛尔抑制高龄患者颈丛麻醉下甲状腺手术心血管反应的安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 90例择期行甲状腺次全切除术的甲状腺腺瘤患者，年龄65~72岁，ASA I~III级，随机分为U组(乌拉地尔组)，及U-M组(乌拉地尔+美托洛尔组)，每组45例，组间一般资料无统计学差异。

1.2 麻醉方法 全部患者采用一点法行单侧颈深丛+双侧颈浅丛阻滞，颈深丛给予1.5%利多卡因8 ml，双侧颈浅丛各给予1.5%利多卡因4 ml，均不加肾上腺素。

1.3 用药方法及监测 所有患者入室后常规监测BP、HR、ECG、SpO₂，静息10 min后测定三次无创血压及心率，并取其均值为基础值，术中以血压或心率较基础值增加20%作为给药指征。U组患者(有22例出现血压升高或/和心率增快),静脉注射盐酸乌拉地尔(西安利君制药有限公司生产)0.25 mg/kg，U-M组患者(有20例出现血压升高或/和心率增快)先静注乌拉地尔0.25 mg/kg，再缓慢静注美托洛尔0.035 mg/kg。每个病例在给药前及给药后5 min，15 min检测并记录平均动脉压(MAP)及心率(HR)，并计算收缩压-脉率乘积(RPP)。

1.4 统计学方法 本实验采用SPSS软件进行统计处理，所有数据均用平均值±标准差(x±s)表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用方差分析，P<0.05为有显著性差异。

2 结果

2.1 血流动力学的改变 组间差异P>0.05(见表1)。两个实验组在给予实验药物后5 min，MAP、HR均有不同程度的下降，但U组未能降至正常范围，而U-M在用药后5 min，MAP、HR可迅速降至正常范围，与用药前比较差异非常显著(P<0.01)，尤其是在用药15 min后，U组中MAP、HR呈不同程度的上升趋势(P<0.01)。而U-M组中MAP、HR仍有所下降，且都能保持在正常值范围内，见表2。

2.2 RPP的改变 两组在用药5 min后RPP都能明显下降，与用药前比较有非常显著性差异(P<0.01)，但在用药15 min后U组RPP值又明显回升(P<0.01)，而U-M组中RPP值却仍能稳定在正常值(P<0.01)，与U组比较差异非常显著，见表3。

3 讨论

颈丛阻滞后常出现血压升高和心率增快，其发生率为32.7%~50%和27.4%［1］，特别是在原有基础性心脏病的高龄患者，因其本身具有左室功能减退，在手术应激电解质紊乱情况下更易引起交感神经兴奋，血压心率升高，其他原因还包括:①患者精神过度紧张且对疾病刺激敏感;②术前准备不足致术中刺激引起甲状腺素释放;③较强的应激反应促使血管紧张素Ⅱ、皮质醇及儿茶酚胺分泌增加;④颈丛阻滞时局麻药引起颈动脉窦及迷走神经同时被阻滞，致使交感神经中枢兴奋性增加［4］。血压、心率的增加必然导致心肌耗氧量也增加，这对有心血管疾患的高龄患者尤其危险，因此必须采取安全有效措施稳定循环系统。

乌拉地尔是苯哌嗪取代的脲嘧啶衍生物，具有外周和中枢双重作用机制。在外周主要为阻断突触后α1受体，同时也具有较弱的突触前α2阻滞作用，阻断儿茶酚胺的收缩血管作用，从而使外周阻力下降，血管扩张。中枢作用主要通过选择性激活5-HA1A 受体，降低延髓心血管中枢的反馈调节而起降压作用［1］。乌拉地尔用于高龄患者颈部手术，尤其合并心功能不全的患者应用更为有利，可降低心肌氧耗量，降低肺楔嵌压及外周阻力，改善左心室功能，增加心排血量［5］。但它对颈丛麻醉下迷走神经被阻滞而增快的心率却没有影响。从本研究结果来看，单纯应用乌拉地尔，因不能有效地减慢心率，所以收缩压及舒张压只呈一过性下降，心率及收缩压的乘积(RPP)未降至正常范围，这表明心肌耗氧量也未能明显改善。

美托洛尔是一种选择性β₁受体阻滞剂，有较弱的膜稳定作用，无内在拟交感活性［6］，对心脏有较大的选择性作用，使生理及心理负荷减轻，从而降低了心率、心排出量和血压。其能有效地控制麻醉期间出现的窦性心动过速，而对在颈丛阻滞下因颈动脉窦压力感受器的被抑制所出现的血压升高却影响不大，以往观点认为，复合使用两种不同作用机制的降压药物容易引起严重低血压，但本研究通过U-M组的观察证实，联合使用小剂量的乌拉地尔与美托洛尔，用药后不但能使血压在整个手术中保持比较稳定的水平，而且能有效地使心率控制在正常范围。与单独使用乌拉地尔相比能更为有效地控制血压和心率，降低心脏的前、后负荷，从而有效减少心肌耗氧量。分析其原因，一方面乌拉地尔的降压作用为自限性，极少将血压降至较低水平两种药物应用时都相应减少了药物的剂量。另一方面，美托洛尔为选择性的β₁受体阻滞剂对心肌的直接抑制作用较小，且两药联合应用时，各自都相应减少了药量。从而确保患者安全。

本研究表明：①乌拉地尔复合美托洛尔可以安全有效地用于控制高龄患者颈丛麻醉下甲状腺手术的心血管反应；②与单独使用乌拉地尔相比，选择乌拉地尔复合美托洛尔，能更为有效地控制血压和心率，降低心脏的前后负荷，减少术中出血量，有效减少心肌耗氧量，这对常并存心血管疾病的高龄患者尤为有利。

参考文献

［1］ 付学明,肖航,熊伟.乌拉地尔控制性降压在脑膜瘤切除手术中的应用.实用医学杂志，2006，16(2):214-215.

［2］ van der Stroom JG，van W ezel HB，V ergroesen I，etal.Comparison of the effects of urapidil and sodium nitroprusside on haemo dynamic state of myocardial metabolism and function in patients during coronary artery surgery.British J Anaesthesia，1996，76:645-651.

［3］ 王杰萍,杨明,杜雪平.动态血压监测评价卡维地洛和美托洛尔的降压效应.中华高血压杂志，2006,14(9)：735-739.

［4］ 郭锡恩,徐晖,代春英.乌拉地尔对腹腔镜手术气腹期间肾素-血管紧张素系统的影响.临床麻醉学杂志，2006，22(10):780-781.

［5］ 程莘,李飞妮,刘晓伟.乌拉地尔治疗高血压病疗效观察.中国误诊学杂志，2007，15(1)：623-625.

［6］ 王德兰.美托洛尔治疗充血性心力衰竭的临床观察.中国实用医药，2008，12(6)：452-457.