妊娠合并甲状腺功能减退的护理干预

刘　莉　李　琳　刘　丽

甲状腺功能减退(简称甲减)是各种病因所引起的以甲状腺激素分泌或作用不足为特征的一种代谢综合征。妊娠合并甲减较少见，随着近年母婴保健意识的提高和超敏促甲状腺激素（s-TSH）检测技术的应用，发病率有上升的趋势。近6年来我院对收治的22例妊娠合并甲减患者积极进行早期护理干预，取得显著疗效，体会如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2002年1月~2008年12月我院就诊的22例妊娠合并甲减孕妇的完整临床资料，平均年龄(27.5±4.5)岁。孕前确诊为甲减6例，孕后确诊16例。其中13例为自身免疫性甲状腺炎，2例继发于甲亢手术后，3例继发于甲亢放射性碘治疗后。1例患者合并2型糖尿病，3例曾分别发生过自然流产、原发不孕症、月经失调。

1.2 结果 22例患者中妊娠早期自然流产1例，阴道分娩7例，剖宫产14例；妊娠高血压综合征2例；合并轻度贫血2例；1例新生儿筛查发现甲状腺机能低下，经过治疗后甲功基本恢复正常，系由于母亲孕前期未按时服用甲状腺片，亦未定期监测甲功，20例系正常新生儿，定期检查，未发现异常。

2 病情观察

2.1 善于发现甲减的特征表现 作为临床护士应熟知甲减的表现, 孕期甲减早期往往缺乏特异性症状、体征，注意早期发现有价值的线索。如怕冷、皮肤粗糙、毛发干枯脱落、反应迟钝、行动迟缓等。

2.2 病史收集 既往有无自身免疫性甲状腺炎、甲亢、甲状腺曾否做过手术或行放射性碘治疗，有无月经不调、不育、习惯性流产、胎死宫内、早产、新生儿甲减等病史,或妊娠期出现胎儿窘迫以及发育迟缓等情况，若有应考虑到甲减的可能。

2.3 重视造成漏诊、误诊的原因 原因有：(1)对妊娠期甲减缺乏认识和警惕性。由于妊娠期甲减相对较少见，症状常不典型，对其认识不足。 (2)片面强调某一体征或者症状，整体护理不深入，忽略了对病史的全面收集和综合分析。(3)临床表现隐匿,常被疑为妊娠后正常反应，故临床上常难以发现。如甲减累及心脏时，心功能测定基本正常,无严重心衰表现；单纯甲减心绞痛少见，因心输出量减少的同时,心肌耗氧量也减少。

3 护理

3.1 深入开展整体护理 注意对病史的全面收集和综合分析；细心观察，注意病人的表现有无甲减症状；明晰有无漏诊、误诊的可能；相关症状治疗效果不明显时，提醒医生进行甲状腺功能检查，尽早明确诊断。定期开展知识讲座，介绍妊娠并甲减的症状和体征、危害、治疗措施和相关知识，增加患者对疾病的认知水平，从而主动配合治疗，提高疗效［1］。

3.2 常规护理 对症处理，如保暖、吸氧、注意休息，加强营养尤其是蛋白的摄入，适当限制脂肪和胆固醇类饮食，增加高纤维饮食以防便秘，预防感染等；严密观察病情变化及治疗反应；如确诊为甲减性心脏病后，需卧床休息，待心肌酶谱接近正常，一般情况好转后方可活动，运动量以病人无不适为度，循序渐进，随着甲状腺激素水平恢复正常，可逐渐增加运动量。

3.3 心理护理 多数孕妇及家属对孕期患病都有极大的焦虑。耐心倾听患者诉说病史，引导患者倾吐内心的苦闷、烦恼和躯体的不适，掌握患者心理动态、社会环境和病情动态。要向患者及家属介绍妊娠并甲减的发病机制,明确甲状腺素替代治疗是根本措施及终身替代治疗的良好效果,使患者消除悲观情绪,增强战胜疾病信心,愉快地接受治疗。

3.4 用药护理 如诊断明确，则应及时行甲状腺素替代治疗，补足甲状腺素后再妊娠为宜。先从小剂量开始，服药3～4周后复查甲状腺功能，再调整剂量。TSH<2.5 mU/L时，可准备妊娠，但药物需连续服用［2］。如缺碘地区嘱病人可食用碘化盐、碘化食品和含碘高的食物如紫菜、海带等海产品。应确保妊娠前及妊娠早期甲功正常。服用甲状腺片时应与铁剂、钙剂和维生素等至少分开2 h以上服用，以防它们形成化合物，影响吸收。

3.5 孕期监测 孕期每1～1.5个月监测甲状腺功能，根据激素水平，调整药物剂量。嘱患者每天定时监测脉搏和胎动计数，注意是否有乏力、困倦或心慌、多汗等症状，若有及时复查甲功调整用药。定期到医院监测胎儿发育情况是否与妊娠月份相符，于孕晚期更要加强胎儿监测防止胎儿窘迫的发生。若有异常情况，尽早住院治疗。贫血是甲减常见合并症，发病率可达31%，多数为缺铁性贫血。孕期注意监测血红蛋白, 必要时给予抗贫血药物治疗,以提高孕妇对产时失血的耐受能力, 减少产时及产后贫血的几率［3］。

3.6 围产期护理

3.6.1 分娩护理 若整个孕期甲状腺功能能很好地维持,则分娩发动后一般无需特别处理。如果甲状腺功能未能维持正常，则在分娩发动后注意加强支持治疗，给予产妇氧气吸入，鼓励进食，必要时补充液体量，行胎心监护。临产时，宫口开全后指导用力。甲减产妇多有腹直肌力量不足，常无力屏气向下用力，不能很好增加腹压，因此第二产程尽量缩短，必要时应用器械助产［4］。并做好新生儿复苏准备。胎儿娩出后注意产后出血的发生,给予宫缩剂。并给予抗生素预防感染。产后即刻留脐血,测甲状腺功能。

3.6.2 分娩方式选择 如果在妊娠期甲减没得到良好的控制，一般不建议继续妊娠，因为分娩时可能并发粘液性水肿昏迷危及母儿生命，即使正常分娩出胎儿， 其健康状况可能较差，并发呆小症及其它并发症的机率大。分娩方式选择,基本上与正常孕妇一样,有剖宫产指征给予剖宫产,余行正常阴道分娩。甲减孕妇常易发生过期妊娠，40周后进行引产。

3.6.3 产后护理 产后定时检测甲状腺功能，及时调整补充甲状腺激素，防止过量或不足。产妇服用的甲状腺素药物基本不能通过乳汁,所以服药的母亲不影响哺乳。而对婴儿产后及时行新生儿筛查，现在大多采用滤纸干血斑标本，于婴儿生后3～5 d内足跟部采血，检测TSH，如为可疑病例，立即行静脉血测TSH及其它检查以确定诊断并需对患儿随时观察, 及时补充甲状腺激素。

4 讨论

自身免疫性甲状腺炎是引起甲减的主要原因。近年来，甲亢放射性碘治疗以其治疗简单、治愈率高、安全、并发症少逐渐被人们接受，初始治疗年龄逐渐放宽，但随着时间的延长，发生甲减的可能性增大。本病早期常以亚临床形式存在，缺乏特异临床表现。妊娠作为一个负荷因素,可使疾病由亚临床形式转变为临床形式。

甲减与多种不良妊娠结局相关，即使最轻微的甲减在妊娠期也会造成流产和胎儿死亡增加；孕早期出现甲减，新生儿出生后智商低；妊娠期甲减影响后代的认知力发展［5］。亚甲减作为组织水平的甲状腺功能低下,可以从多方面增加血液粘稠度,损害心脏的收缩舒张功能,影响孕妇的血流速度、血管阻力及粘稠度,而又间接引起胎儿脐血流变化［6］。先天性甲状腺功能低下的患儿，其脑部损伤至少有一部分是在宫内造成的，不能通过早期的治疗得以预防。而妊娠早期治疗对降低胎儿并发症最为重要。

因此，妊娠合并甲减应引起护理人员的足够重视。配合医生，对高危人群做妊娠前的筛查。提倡妊娠期，特别是妊娠早期常规检查TSH等指标,做到早期诊断。对甲减患者进行有效的孕前宣教和孕期护理及治疗，对保护母儿健康和提高后代智力水平具有十分重要的意义。

参考文献：

［1］潘宁萍.甲减性心脏病患者的临床观察及护理［J］.广西医学,2003,25(4):652-653.

［2］黄醒华,孔丽君.甲状腺疾病妇女的孕前保健［J］.实用妇产科杂志,2006,22(10):588-590.

［3］王允锋,杨慧霞.妊娠合并甲状腺功能减退研究进展［J］.中国妇产科临床杂志,2007,8(1):75-76.

［4］曹泽毅.中华妇产科学［M］.2版.北京:人民卫生出版社,2004:593.

［5］贾慧思,盖铭英.妊娠合并甲状腺功能减退［J］.实用妇产科杂志,2006,22(10):580-581.

［6］范冬梅,孙越,王丽丽.356例脐血流异常与亚临床甲状腺功能减退的相关分析［J］.中国优生与遗传杂志,2007,15(2):48-49.

（收稿日期：2009-03-11）