冰刺激治疗脑梗死合并假性球麻痹致吞咽困难患者的疗效观察

李秀梅

脑梗死是引起假性球麻痹最常见的原因。由于假性球麻痹可导致患者吞咽困难和饮水呛咳，因此，对假性球麻痹吞咽困难患者进行正确的早期康复治疗训练，可防止呼吸道并发症，缩短恢复时间，减少病残率，促使吞咽功能最大限度地得到恢复。

1 临床资料

我科自2007年3月～2008年3月使用口腔冰刺激加穴位冰刺激治疗脑梗死后吞咽困难患者共计27例 , 全部病例均经头部MRI确认了梗死部位，均为皮层脑干束损伤，未累及延髓吞咽中枢。 其中男性18例，女性9例，年龄45～75岁，17例第1次脑梗死发病，10例第2次脑梗死发病。使用口腔冰刺激加穴位冰刺激治疗27例中有效率达96%，其中9例于入院24 h后即进行口腔冰刺激加穴位冰刺激康复治疗训练，一个疗程(15 d)后效果较明显 ，17例在治疗2个疗程后 ，吞咽功能渐恢复。1例在治疗2个疗程后，吞咽功能无改善。此例无效者为复发性脑梗死，病变部位为双侧脑桥梗死，脑桥梗死即使病变很小，也能引起重度吞咽困难，往往导致吞咽康复训练难以成功［1］。假性球麻痹诊断标准［2］：饮水呛咳、吞咽困难、软腭反射消失、咽反射存在、伴有病理性脑干反射及情感障碍等。

2 吞咽困难的康复治疗训练

2.1 体位 训练时应根据病情选择合适的体位，一般让病人取坐位或半坐位，头部前屈，偏瘫侧肩部垫起，膝关节下放一软枕。

2.2 冰棉棒制作方法 取竹筷8~10根，前1/3段缠绕消毒纱布5~6层，在顶端纱布下置一约2 cm×2 cm消毒脱脂棉，以增加吸水量。用清水或生理盐水浸湿后放冰箱冰冻后备用。每次用后清洁消毒，病人之间不能交叉使用。

2.3 口腔冰刺激训练方法 患者取坐位或半坐位，嘱患者张开嘴，用冰棉棒触及以前腭弓为中心，包括后腭弓、软腭、腭弓、上下牙齿的咬合面及内外面、两侧面颊部、咽后壁、舌后部及整个舌面的刺激部位，应大范围、长时间的涂擦刺激部位，并慢慢移动棉棒前端，左右相同部位交替，在涂擦同时注意做好手法按摩，约30 min/次，上、下午各进行1次。在空腹或餐后2 h进行，避免引起呕吐，15 d为一个疗程。

2.4 流涎训练方法 用冰棉棒在颈部自上向下涂擦按摩唾液腺，2次/d，1次约10 min，于麻痹一侧实施，直至皮肤发红。

2.5 穴位冰刺激治疗方法 取穴：人中、承浆、地仓、天突、合谷、风池、翳风、廉泉、金津玉液、内关。用冰棉棒顶端点按穴位，稍用力，每个穴位一次10 s，交替进行，约30 min/次，上、下午各进行1次。10 d为1疗程，观察1～2个疗程。

2.6 常规康复训练 患者每日做空吞咽、面颊、唇等相关肌群训练以及促进舌的运动、颈部肌肉活动度训练、呼吸训练、咳嗽训练等，并注意食物的形态、进食一口量等。

2.7 做好心理护理 脑梗死致假性球麻痹的病人，多无意识障碍，有时伴有失语，当患者发现自己失语又不能进食时，多表现为悲观失望，感情脆弱，性情暴躁，思想负担过重，特别那些年轻患者，情绪低沉，担心自己的将来，拒绝治疗，既不利于康复又易使病情恶化，加上康复治疗训练不是短时间就能使其功能恢复，它需要患者的配合和积极训练。病人的心理活动对疾病的反应以及康复师对病人施加的心理影响，会直接影响治疗效果。康复师要充分调动病人的主观能动性，自觉自愿配合，及时调整好心理状态，树立战胜疾病的信心。康复师要态度和蔼，语言亲切，动作轻柔，不急不躁，热情诚恳，具有耐心和敬业精神，以提高患者的生活质量，减轻病人的痛苦，缩短病程。

2.8 呛咳处理 呛咳是吞咽障碍的最基本特征，出现呛咳时，病人应低头弯腰，身体前倾，下颌低向前胸，当咳嗽清洁气道时，这种体位可防止残渣再次侵入气道，如果食物残渣卡在喉部，危及呼吸，病人应再次弯腰低头，康复师可在患者肩胛间快速连续拍击，使残渣移出。

3 讨论

解决脑梗死合并假性球麻痹致吞咽困难患者的进食问题，目前主要采用静脉营养支持、胃管鼻饲、吞咽功能康复训练配合阶段性摄食训练和经皮胃造瘘术综合模式。本文采用早期口腔冰刺激加穴位冰刺激诱发吞咽反射，取得良好效果。正常人吞咽运动分3期：（1）口腔期：主要由口轮匝肌、咬肌参与，面神经核、三叉神经运动核发出的面神经、三叉神经支配。（2）咽头期：主要由舌肌、咽头肌参与，舌下神经核、疑核发出的舌下神经、舌咽迷走神经支配。（3）食道期：脑梗死合并假性球麻痹致吞咽困难主要表现在第2期，肌肉运动与正常人大致相同，只是随意性舌运动开始动作延迟，与吞咽有关的肌肉运动协调性功能低下［3］。通过康复训练可以触发口腔、咽、喉部肌肉的各种反射和运动，增强肌肉运动协调性，防止咽下肌群的肌肉萎缩，利于吞咽功能的恢复。采用口腔冰刺激增强吞咽前感觉冲动的传人，降低口咽运动启动的阈值，缩短口咽反应的延迟时间加速吞咽运动。口腔冰刺激使得触发吞咽反射的区域变得敏感，有效强化了吞咽反射，可很好的刺激咽反射所必需的咽部压力感受器和水感受器，从而取得良好的咽反射的效果。反复训练可以使吞咽反射易于发生，吞咽有力，从而促进了吞咽功能康复，减少了并发症的发生。吞咽训练的效果与患者本身配合有很大关系，开始经口进食时，应不断表扬鼓励患者，适时进行心理疏导，以唤起患者配合。

腧穴解剖证明，本组腧穴风池穴深层有椎动脉、椎静脉、基底动脉，翳风深部可及颈内动脉，因而采用冰刺激颈部腧穴可以改善椎基底动脉及颈内动脉血液循环；廉泉、金津玉液所刺激颏舌肌由舌下神经、迷走神经支配等，通过冰刺激这些腧穴，可以促进其所在部位感觉纤维、运动纤维的恢复，直接调整颏舌肌的运动，咽缩肌、环甲肌的吞咽功能及发音功能。因此，早期采取口腔冰刺激加穴位冰刺激康复治疗训练可促进吞咽功能的尽快恢复。

参考文献：

［1］韩蓉蓉．脑梗塞合并假性球麻痹致吞咽困难的康复治疗［J］.中国康复医学杂志，2000，15（2）: 105.

［2］王笑中，焦守恕.神经系统疾病症候学［M］.北京：人民卫生出版社，1979：79.

［3］汪洁.脑卒中后吞咽困难的康复治疗［J］.中国临床康复，2002，6（11）：1553．

（收稿日期：2009-02-18）