８５００亿元 医疗投入探析

董敏杰

前不久，国务院正式公布《关于深化医药卫生体制改革的意见》。《意见》强化政府在基本医疗卫生制度中的责任，明确了政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位。

作为这一原则的具体体现，各级政府将在3年内增加8500亿元的医疗投入。这8500亿能起到什么作用呢？要回答这一问题，需要从我国公共卫生投入的现状入手。

■ 公共卫生投入的不足

近年来，随着经济水平的快速提高，我国的卫生总费用不断增加， 2006年比2000年增加了一倍多，年均增长达到13.6%。

但是，我国的医疗卫生事业仍较落后。一方面，人民群众所享受的医疗卫生服务水平较低，我国卫生支出占GDP的比重不仅低于世界平均水平，而且低于多数与我国人均收入水平接近的国家（见图1）。另一方面，人民群众的医疗负担较重，个人支出是卫生费用支出的主要来源。在全部卫生费用中，尽管政府预算支出的比重从15.5%提高到18.1%，社会支出的比重从25.5%提高到32.6%，但个人支出的比重仍保持在50%左右（见图2）。

从国际比较来看，无论是公共卫生支出占卫生总支出的比重，还是公共卫生支出占GDP比重，我国都不仅远低于高、中等收入国家与世界平均水平，而且低于中等偏下收入国家，仅略高于低收入国家（见图3）。

■ 种种矛盾的现象

目前，我国的医疗领域不仅存在诸多问题，而且还有一些看似矛盾的现象。医生与患者双方各有委屈。患者认为医生故意开高价药、接收红包甚至道德败坏；医生则认为自己工作辛苦、收入太低而患者又不理解。医生内部，收入差距悬殊。一方面是少数医生收入高得出奇，另一方面是大多数医生收入很少，乃至于“高级医生的加班费最多只有10块钱”、“脑外科不如剃光头的”。患者内部，医疗服务消费很不公平，一方面是高收入者的“小病进大医院”，另一方面是低收入者的“有病不医”。

从公共卫生投入不足角度出发，或许有助于我们理解上述现象。众所周知，医生这个职业的投入成本很高，“从踏入医学院起，至少要经过10年苦读，才有能力独立地解决问题”。这意味着，医生这个行业的收入水平应该比较高，只有在医生的报酬较高时，才会有足够多的人愿意成为医生。如果收入低于应得收入，人们就不愿意选择医生这一职业，导致医生数量降低，难以满足社会需要。在我国目前的医疗体系中，公立医院占据主体地位，医生的收入标准由政府制定。由于政府投入不足，医生的收入标准较低，与医生的应得收入之间存在着一定差距。若要使医生的数量能达到满足社会需要的程度，这部分收入差距就只能通过其他“创收”方式弥补。“以药养医”等制度正是弥补收入差距的公开途径，而“收红包”、“药品回扣”等则是弥补收入差距的隐性手段。

对整个社会而言，最佳的状态是，医生的“创收”收入刚好能够弥补收入差距，从而使实际收入达到应得收入水平。然而，收入差距并无统一的衡量标准，在很大程度上取决于医生的主观判断。一方面，有些医德高尚的医生认为这种收入差距较小甚至不存在，他们的“创收”收入较低，实际收入就低于应得收入；另一方面，在有权力“创收”的情况下，部分医生即便是知道真实的收入差距，也有很大的激励去谋取更多的“创收”收入，将“创收”变为“超收”，从而使自己的实际收入超过应得收入。在后一种情况下，故意开高价药、收红包等现象就非常严重。但是，由于无法了解医生的应得收入信息，政府很难确定医生的行为是否属于“超收”行为，更无法对“超收”行为进行有效的规范管理，这正是“大处方”、“收红包”和“药品回扣”等现象屡禁不止的原因所在。

简而言之，在医生收入标准由政府制定的情况下，较低的公共卫生投入实际上“赋予”了医生“创收”的权力，而部分医生有动力将“创收”变为“超收”。政府由于无法确定“超收”行为的标准，难以对此进行有效管理，导致了前面提到的种种看似矛盾的现象。首先，“超收”的医生收入高于应得收入，而“创收”少的医生实际收入低于应得收入，医生之间的收入差距由此拉大。其次，同政府一样，患者也无法掌握每位医生的应得收入信息，难以分辨出是哪些医生“超收”了，便根据自己的主观感觉认为整个医生行业“道德缺失”。对于那些实际收入较低的医生而言，这显然是不公平的，“委屈”自然难免，甚至“不愿让自己的孩子成为医生”，同时医患矛盾日益加剧。最后，医生“超收”导致医疗服务价格提高，一些高收入者认为价格高的医疗服务质量也高，于是“小病进大医院”，而对数量更多的低收入者而言，医疗服务价格过高只能导致“有病不医”。

■ 8500亿可能产生的影响

在政府制定医生收入标准的情况下，要减少医生的“超收”行为，政府必须增加投入，提高医生待遇。但是，正如上文提到的，由于信息的不对称，政府难以确定医生的合理收入标准，因此无法从根本上杜绝“超收”行为。在这种情况下，放松对医生收入标准的限制程度，提高医疗服务提供领域的竞争程度，通过市场竞争来“发现”医生的收入水平，在此基础上对部分医生的不良行为进行管理，或许是更为有效的方法。同时，对于市场竞争可能会导致的医疗服务价格上升，应加大政府投入，完善医疗保障体系，减轻群众医疗负担。对医疗领域而言，最佳的状态或许是，在服务提供领域提高“市场化”程度，在服务需求领域增加“公益性”。

因此，在很大程度上，8500亿的作用大小将取决于与之配套的政策措施。在新医改方案提到的五项近期重点任务中，其中一项是推进公立医院试点改革工作，实现公立医院的政事分开、管办分开，形成多元化办医格局，鼓励民营资本开办非营利性医院。如果这一目标能顺利实现，医疗服务提供领域的“市场化”程度将明显提高。同时，根据有关部门的解释，8500亿中有2/3用于需求方，这无疑会提高需求领域的“公益性”。在这种情况下，8500亿投入将在我国的医疗体制改革过程中发挥十分重要的作用。