化解商业健康保险市场中蕴含的各种矛盾

甄亚丽

【摘要】 目前，在社会基本医疗保险中的个人自负部分和尚未覆盖的部分，为商业健康保险提供了大的发展空间。作为我国保障体系的重要组成部分，商业健康保险在发展中存在种种矛盾和问题，我们应把它放在我国医疗保障体系中加以研究而不仅仅局限在行业内部，并找到化解商业健康保险市场中矛盾的思路和途径。

【关键词】 商业健康保险；矛盾；思路

商业健康保险作为现代保险的重要门类之一，具有广阔的发展空间，同时它又是我国保障体系的重要组成部分。但是，在商业健康保险的发展过程中却存在着种种矛盾。本文针对商业健康保险发展的外部环境和自身经营中的问题，从中找到突破点，并找到化解商业健康保险市场中矛盾的思路和途径。

一、我国商业健康保险市场中存在的矛盾

1．供求失衡。对保险公司来说，巨大的商业健康保险市场需求空间，理应是一个难得的发展机遇。但是各公司商业健康保险业务规模有限、险种单一、数量少、价格高、保障程度低，远远不能满足多层次的市场需求。对投保人而言，商业健康保险无疑可以作为个人抵御风险的一道防线。只是社会公众日益增长的健康保险需求与保险市场有效供给严重不足之间的矛盾却是显而易见的。

2．市场潜力与市场风险共存。由于保险公司对商业健康保险的风险控制力度不够，造成赔付率过高。目前，我国所开办的百余个商业健康保险险种中，有近1/3的险种是亏损的，个别险种赔付率甚至高达500%以上，加之代理费用和管理费用等经营成本支出，基本上处于亏损状态。大面积的亏损，一方面表明商业健康保险市场是一个潜力与风险并存的市场；另一方面也导致了保险公司出于自身利益考虑，在设计险种时往往把风险控制放在首位，从而导致费率居高不下、投保条件极为苛刻，在很大程度上又抑制了市场需求。

二、政府“越位”行为制造的矛盾

政府“越位”行为是指政府在市场上的不当行为，它往往形成对市场的政策性风险。商业健康保险的体系包括四方：被保险人、保险机构、医疗服务提供者和政府。这四方之间相互作用。政府作为管理方强烈地影响着其他三方。政府一般通过政策、法律、行政和经济手段等来协调和保障三方的利益，政府的“越位”行为主要表现在，大部分地区在基本健康保险的层面上又开办了形式不同的补充健康保险，一定程度上对商业保险公司的发展空间造成了负面影响，比如上海市的地方附加健康保险、九江和镇江的大病统筹方案。这种由社会保障部门通过强制参保、以基本健康保险的方式来经营的补充健康保险，从体制上很难判定盈利性与否。

政府的“越位”行为在一定程度上影响了商业健康保险的发展。社会健康保险在评估疾病保险、确定缴费水平时，主要着眼于社会整体，而不是参保成员个人。由于它对部分成员的保费实行减免，直接导致社会成员在考虑健康保险规划时优先考虑社会健康保险，而不会考虑以盈利为目的商业健康保险。因此，社会健康保险的“基础性”地位使其在实施过程中对商业健康保险具有很强的“挤出效应”。

三、医生和患者的供需行为与健康保险之间的矛盾

2005年7月29日，国务院发展研究中心社会发展研究部与世界卫生组织合作课题组发布的一份医疗体制改革报告中称：改革开放以来，中国的医疗卫生体制改革取得了一些进展，但暴露的问题更为严重，从总体上讲，改革是不成功的。主要表现在当前的医疗卫生服务出现了两极分化，医疗保障成了富人的俱乐部，公平性大大降低，仅仅通过社保的力量是无法使问题得到很好解决的。在社会大背景下，商业健康保险发挥保障作用成为社会必然的选择。

四、化解商业健康保险市场中各种矛盾的思路和途径

1．保险业能够主导医疗体制改革

医疗体制改革的实施给了商业健康保险发展空间。我国保险业可以借鉴美国成熟的风险管理机制，把降低医疗成本变成医院和医生的内在动力。这将是我国医疗体制改革的一项重大突破。保险业要想在我国医疗体制改革中发挥重要作用，关键还在于政府的态度。实际上，医疗市场和保险市场的市场化跟政府承担更多的责任并不矛盾，只要把应由政府承担的那部分医保额拿出来，作为给个人购买商业医疗保险的补贴，由个人自由选择商业保险公司。因此合理界定政府介入医保体系的地位与作用将成为解决问题的关键所在。

2．医保合作可以解决商业健康保险发展中的经营风险

理想和有效的医保合作模式应该创造出政府、保险公司、医院、保户“四赢”的局面。政府在一定程度上解决医改所带来的重大疾病无保障的难题，保险公司卸去医疗费用无从控制的隐患，医院找到了新的利润增长点，客户则获得了一份实实在在的健康保障。在四赢的局面中，最重要的工作莫过于探索建立医保双方的利益共享机制，可以采用以下途径：

第一，选择定点医院。保险公司可就健康保险保障范围内的医疗服务质量、医疗收费标准等内容，在各个医院中引入竞争机制进行公开招标，从中选出若干服务规范、信誉良好的医疗机构，并与之签订合作协议。被保险人来就医，如果属于保险范围的病种可以先不用缴费，事后由医院凭相关证据与保险公司结算，以切断医疗机构和患者之间的现金流。如果超出了费用，保险公司就要从付给医院的费用中扣减定点医院超过预先约定的费用标准；如果节省了费用，医院可以从保险公司领到额外奖金。

第二，选择合同医生。被保险人就医的随机性极强，缺乏引导性，保险公司无法对其所发生的医疗费用进行有效地控制。因此保险人有必要在定点医院中再选择合同医生，为医疗费用的控制再加一道保险。

第三，不定期审查医疗服务。保险人可以委派资深医师对合同医生和定点医院进行随机抽查，以加强医疗服务过程的协调管理，审核医院或医生所提供的施治方案和用药在医疗上是否必须和适当，以把好审查关。

第四，推进医疗服务提供者的网络建设。在针对医疗服务提供者的管理内容上，保险公司应积极推动定点医院的电子化建设，由初级的病历调阅、治疗调查等手工管理模式，逐步转变为通过网络化来实现费用控制和医疗服务协调管理，从而形成管理式医疗。

第五，通过参股或控股等方式，保险人可以参与医疗机构管理，与医疗服务提供者之间真正形成“风险共担、利益共享”的统一体。

3．政府介入商业健康市场的深度和广度必须明确界定

四赢局面中的一个重要的组成部分是政府，它在其中应该发挥多大的作用是非常值得关注的。我认为政府介入市场的广度和深度应该是有限的，原则是维护社会公平的同时不能失去市场的效率。健康保险制度作为一种社会经济制度，是公共选择的结果，在社会经济运行中应该起着“减震器”和“安全网”的作用。政府可以采取包括商业健康保险在内的多种形式合理解决全体居民的医疗风险问题。当前我国处于经济发展阶段，政府的财政力量有限，提供社会健康保险的广度和深度应当界定在提供基本健康保险保障上。寻求更加符合市场规律有效率的方式解决社会健康保险保障水平以上的医疗保障，才符合我国的国情，商业健康保险才能更好的发展。

4．逐步实现商业健康保险在医疗保障体系中的全面参与

商业健康保险与医疗保障制度密切相关。适度的社会医疗保障水平，不仅可以减轻政府和企业的负担，也有利于调动全社会参与医疗保障的积极性，更好地发挥商业健康保险效率高、网络健全的优势。

健康保险公司若能够更深入地参与到医疗机构的运作中，应该是一个不错的切入点。与此同时，商业健康保险呈快速发展的态势，不仅弥补了社会医疗保险供给的不足，而且丰富和完善了整个国家的医疗保障体系。因为对保险公司而言，其参与医疗改革的过程将使其触角更深入到社会经济生活的各个角落，可以充分实现其资金融通和社会管理的功能；对医疗机构而言，既可以得到雄厚的保险资金的支持和来自外力极为重要的监督，必将其自身的规范有利，也会对整个社会健康运转的贡献有极大地增长；而我国的社会保障体系也将出现更加完善、全面的崭新的局面。要实现这个宏伟的目标，各方的努力是缺一不可的。

参考文献：

[1]陈天祥.赔付率大幅提高 健康险遭遇亏损窘境[J].第一财经日报.2005

[2]2003年国家卫生服务调查.中国保险网.2003，9