前馈控制在PICC质量管理的作用

申 芳 温 峥

[关键词] 前馈控制;质量管理 ; PICC

静脉输液是临床治疗中最常见的方法,也是护士最基础的护理操作。但由于静脉输液是一项侵入性操作,其隐患和不安全性显得相当重要[1]。经外周穿刺中心静脉置管(PICC)是一种从周围静脉导入且末端位于中心静脉的深静脉置管技术,适用于中长期静脉输液、肿瘤化疗、肠外营养、老年患者输液[2]。前馈控制在PICC质量管理中显的尤为重要。前馈控制的优点在于它的基本观点是面向未来;其方法是控制工作做在事先(即控制先于结果);其手段是通过控制影响因素而不是控制结果来实现其效果,从而能克服反馈控制中那种因时间差而带来损失的缺点,使控制成为主动、积极和有效[3]。

1 PICC危险因素分析

1.1 感染 中心静脉置管患者15%以上发生并发症。其中发生率最高为感染,在5%～26%之间,包括局部感染、细菌导管移居和血行播散[4]。护士在任何时间都必须遵循操作指导,避免污染导管。患者感染后可能出现高热(体温超过摄氏38度)、寒战、发汗或导管出口部位有渗出物,患者感穿刺点处疼痛,少数患者穿刺部位会出现恶臭。

1.2 静脉炎 外周置入中心静脉导管静脉炎发生率为13%～23%[4]。其症状是置管后穿刺侧手臂沿静脉走形的疼痛或压痛或发红,可能出现发热,肿胀,触到静脉条索状改变。

1.3 血栓形成 中心静脉导管患者约2%～26%发生血栓,在并发症中位居第二[4]。患者输液过慢,静脉血回流凝固可形成小的血栓,静脉置管处理不当也可能引起小血栓,循环中的小血栓易随血流入肺,形成肺栓塞。另外,导管内及导管、针头周围血小板聚集也是血栓形成的原因。

1.4 导管破裂 在中心静脉导管患者中出现导管破裂是较为严重的,属于紧急情况,当出现导管破裂,而导致气体进入导管内,患者会出现气短或胸痛等不适。需要护士立即给与处理,避免引起更为严重的并发症。

1.5 空气栓塞 是一种严重的并发症状,可直接导致患者死亡。静脉插管及补液的过程中,尤其是中心静脉输液时,由于静脉压低,空气易于经导管逸入中心静脉而导致空气栓塞。长期置管而形成的隧道壁较为僵硬,拔管时若不注意,空气也可经此隧道进入中心静脉。

2 前馈控制与PICC质量控制对策

2.1 加强对护士PICC知识的培训 质量控制不能只靠患者的反馈控制,必须同时实现护理质量的前馈控制和同期控制才能提高,加强对护士PICC知识培训是实现这一目标的重要途径,是 PICC安全管理的有利保障。培训的目的是促进护士自觉按质量要求进行操作,使可能出现在质量偏差在事先得以控制[5]。

2.1.1 培训对象的选择 在护师及以上职称、静脉穿刺技术娴熟的护士中进行选拔。操作者的资质审定必须经护理部的临床考核审定,认定其能力胜任PICC穿刺护士工作,方可成为PICC工作小组成员。

2.1.2 穿刺护士的培训 严格质量管理,制订PICC置管准入制度,制定量化培训计划,规范PICC操作流程,对PICC小组成员进行统一培训,培训前后进行理论知识考试,使其掌握熟练插管程序、技巧及维护技术,从而减少插管的并发症。培训目的提高经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)的置管质量,为后期良好使用奠定基础,使PICC导管管理更具前瞻性。

2.1.3 维护护士的培训 做好PICC置管后并发症的预防及护理、导管维护是PICC在临床能够成功应用的关键。加强专业技术的培训,根据PICC维护指南,制订了PICC维护流程规范,对护士进行PICC维护和使用的培训,内容包括:置管前护士向患者宣教的相关知识,及在操作过程中需要患者注意事项,操作后的日常维护(更换贴膜、脉冲封管方法等)及随时进行的相应的心理护理等。目的是加强对患者的维护指导,为患者提供全程服务,使PICC导管更安全、科学、规范的使用,避免引起导管感染、静脉炎、血栓、空气栓塞等并发症的发生,促进PICC导管规范化管理。

2.2 识别护理风险、倡导预防为主 护士长与护士循证护理方式,查阅大量国内外文献资料,寻找PICC相关知识。主动查找安全隐患,对潜在的和客观存在的护理风险进行识别和归类,分析以往问题和教训,确认目前科室的主要护理风险和常见原因。PICC小组针对各例患者进行各案讨论,在置管前系统评估,根据患者特性,对患者的穿刺部位、穿刺方法制定个性化的穿刺、维护方案。使护理风险降到最低。

2.3 建立与患者互联的护理质量控制体系 PICC导管的护理是由护士与患者共同完成的,在PICC使用的环节上,关键是要教会患者与护士共同进行质量监控,建立与患者连动管理。使患者能够主动告知自己使用PICC导管过程中的真实信息,护士通过患者的质量反馈,加强与患者沟通,履行告知义务,让患者清楚使用和维护PICC导管的正确方法,从精神上、心理上、生理上给予充分的准备,主动克服影响因素,避免问题出现。通过提高患者对治疗护理的依从性,让患者成为医疗护理安全的参与者,提高PICC使用中的安全性。

2.4 建立PICC置管患者护理管理档案 制订周密护理管理计划,加强置管后专业化管理,制订PICC患者个人档案,以体现护理工作的连续性,延长PICC使用时间,提高患者满意度[6]。每周PICC小组组长及组员根据PICC患者档案进行巡视、监查,指导。对于护士在维护过程中出现的异常信息及时掌握,能够在最短时间内使问题控制在萌芽状态。

3 总结

综上所述,PICC 置管是一项高风险的技术操作,护理管理者应以积极慎重的态度支持临床开展,制定完善的规章制度,引导护士认真执行,确保该技术安全开展。传统安全管理在于后反馈控制,强调的是在操作后要求护士加强巡视,观察有无静脉炎、感染、药物不良反应等,而前馈控制是一种积极的管理方式,是通过控制危险因素来实现控制的目的,能够起到防患于未然的作用,使问题解决在萌芽状态。因此,前馈控制是PICC质量管理的有效手段。

参考文献

[1] 刘小川.静脉输液治疗的风险评估及预防.现代护理,2005,11(16):1343.

[2] 骆小京.经外周穿刺置入中心静脉导管.在NICU的作用.中华护理杂志,1999,34(4):232233.

[3] 彭晓双.前馈控制在质量管理中的应用.中国卫生质量管理,1995:637638.

[4] 韩文斌.中心静脉置管的并发症及防治. 中国急救医学,2003 ,23(9):637638.

[5] 叶文琴,朱建英.现代医院护理管理学.复旦大学出版社,2005:95107.

[6] 周斌.PICC置管在神经外科的应用.新疆医科大学学报,2007,30(10):1197.