低分子肝素治疗进展型脑血栓的临床研究

王进荣 张洪兰 高淑香

[摘要] 目的 研究低分子肝素(LMWH)治疗进展型脑血栓的疗效及抗凝纤溶功能。方法 48例患者随机分成治疗组与对照组各24例。前者除常规治疗外,应用了LMWH 0.4 ml腹壁皮下注射,每日2次,连续10 d。结果 LMWH可阻止进展型脑血栓症状的进一步加重,在短时间内改善伤残程度,临床疗效明显(P<0.01),凝血酶原时间较治疗前延长(P<0.01),血小板粘附率较治疗前降低(P<0.01),无明显不良反应。结论 进展型脑血栓早期给予抗凝治疗有助于改善预后,降低病死率和致残率,未发现有明显的不良反应,安全系数高。

[关键词] 低分子肝素;脑栓塞和血栓形成;凝血酶原时间

低分子肝素(LMWH,商品名为速避凝,法国赛诺菲公司产品),分子量在4 000～6 000 U之间,具有肝素(UFH) 的抗凝作用。因分子量小, 很少有出血等不良反应,有明显溶解血栓作用并能改变血流动力学,国内外已广泛用于治疗脑梗死[1,2],但对治疗进展型脑血栓的报道不多。本文就此进行临床研究。

1 资料与方法

1.1 病例选择 ①近2年本科住院患者中,选取48例发病4 d内就诊,发病后24h局灶功能缺损症状进行性加重的进展型脑血栓患者(但未超过48 h);②年龄45～75岁,经头颅CT或MR 证实并排除脑出血;③ 无“风心”及冠心病、心房颤动的病史和体征;④近期无大手术或活动性出血(如血尿、急性胃肠道出血);⑤近期未用抗凝或血小板抑制剂等药物;(6)神经功能缺损(NDS)评分>10分。

1.2 分组及方法 48例随机分为两组,每组24例,两组间发病时间、年龄、既往史、伴发疾病、NDS评分差异无显著意义(P>0.05)。入院后对照组静脉滴注低分子右旋糖酐500 ml,1次/d,连用10 d,其他常规治疗两组基本相同,如钙离子拮抗剂、自由基清除剂及胞二磷胆碱等,伴颅内压增高者予以脱水治疗,伴高血压者加用降压药物。治疗组低分子肝素0. 4 ml, 腹部脐旁2 cm皮下注射(两侧交替) ,每隔12 h 1次,连用10 d。

1.3 疗效评定 48例患者在治疗前及治疗后3,7,14,28 d均行NDS评分,并进行临床疗效评定[3]。①基本痊愈:NDS减少91%～100%;②显著进步:NDS减少46%～90%;③进步:NDS减少18%～45%;④无变化:NDS减少或增加17%以内;⑤恶化:NDS增加17%以上;⑥死亡。

1.4 实验室检查 48例患者于治疗前及治疗后2周均行血小板计数、出凝血时间、红细胞压积、肝肾功能、血脂、纤维蛋白原、凝血酶原时间及血小板粘附率测定。

2 结果

2.1 治疗前后NDS评分,见表1。

2.2 疗效比较 治疗组基本痊愈7例,显著进步11例,进步3例,无变化2例,恶化1例;对照组基本痊愈2例,显著进步6例,进步4例,无变化8例,恶化2例,死亡2例。治疗组和对照组显效率分别为75%和33.3%,总有效率分别为87.4%和50.0%,两者相比差异均有显著意义(χ2值分别为7.22和6.43,均为P<0.01)。

2.3 实验室检查结果 治疗组患者凝血酶原时间治疗后为

3 讨论

进展型脑血栓是指局灶性脑缺血症状逐渐进展,呈阶梯式加重,可持续6 h至数天[4]。其发病机制主要为血栓继续发展或再生成,特别是在急性脑梗死时,脑释放出分子量33万U的凝血因子,参与外源性凝血酶原激活物的形成,激活因子Xa,引起连续性连锁反应,使血液凝固,从而使血栓逐渐向近端扩展使脑缺血加重。临床上肝素早已用于治疗进展性、非稳定性脑梗死,但可引起出血、血小板减少、高脂血症等诸多不良反应。低分子肝素是肝素经化学或酶促解聚后, 成为一些由较短的多糖链构成的、分子量比肝素低, 在4000～6000u之间的化合物。它的特点是[5,6]:①抗因子χa 与抗因子Ⅱa 之比为2～4 :1(肝素为1 :1) 基本不延长KPTT,故出血不良反应;②可刺激血管内皮细胞t PA 释放,具有

一定程度抗血栓作用;③不影响血小板的数量和机能,也很少增强血管壁的通过性。因此, 低分子肝素治疗急性进展性脑梗死比肝素安全而有效,可以限制脑梗死发展,阻止临床症状进一步恶化,抢救部分脑组织并恢复其功能。从本组资料看,发病4 d内的进展型脑血栓患者,用LMWH治疗可以阻止症状的进一步恶化,使神经功能缺损在短时间得到控制,而对照组在用药后7 d内神经功能缺损仍加重,以后虽逐渐好转,但至28 d神经功能缺损好转的显效率和有效率与治疗组相比差异均有显著意义(P<0.01)。

本实验结果表明,LMWH对凝血酶原及血小板粘附率影响明显。LMWH明显延长凝血酶原时间(P<0.01),与LMWH的抗凝血酶Ⅲ的结构不变,而对因子Xa的抑制作用加强有紧密相关[7]。LMWH可以降低血小板粘附率(P<0.01),与LMWH对血小板聚集功能的影响有关。LMWH的不良反应小,治疗组中有2例患者在皮下注射局部出现皮下瘀斑,经局部热敷6 d后基本吸收消失,余无严重出血等不良反应,LMWH安全性较大,值得在进展型脑血栓治疗中推广应用。

参考文献

[1] Cosmi B,Hirsh J. Low molecular weight heparins. Curr Opin Cardiol,1994,9(2):612618.

[2] 吴宣富,田时雨,袁恩庆,等. 低分子肝素治疗急性脑梗死患者的临床疗效及安全性研究. 临床神经病学杂志,1998 ,11(2) :103.

[3] 孟家眉. 脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1988年中华医学会第二次全国脑血管病学术会议). 中华神经精神科杂志,1988,21(1):5758.

[4] 侯熙德. 神经病学.人民卫生出版社,1996:115.

[5] 王福清,张天民. 低分子肝素研究近况. 中华药学杂志,1993 ,28 :646.

[6] 李晓祥,李耐三. 低分子量肝素的抗血栓作用. 药学进展,1994 ,18 :6.

[7] Barrowcliffe TW. Low molecular weight heparins. Br J Haematol,1995,90(1):17.