腹腔镜对168例慢性盆腔痛的诊治

吴翠云

[摘要] 目的 探讨慢性盆腔痛(chronic pelvic pain,CPP)的病因,以及腹腔镜在CPP诊断及治疗中的应用价值。方法 对168例CPP患者行腹腔镜检查术,有病理改变者同时行腔镜手术。术前常规行妇科检查及盆腔B超检查,术前诊断为慢性盆腔炎者98例,子宫内膜异位70例。结果 腹腔镜证实有病理改变者154例,占91.7%,其中32例有2种或2种以上病理改变。14例未发现病理改变,占8.3%。盆腔炎组术前诊断与腹腔镜诊断相符率为54.1%,异位症组术前诊断与腹腔镜诊断相符率为54.3%,两组术前诊断与腹腔镜诊断总相符率为54.2%,腹腔镜检查纠正诊断率45.8%。腹腔镜证实有病理改变者,同时在腹腔镜下行粘连松解、电凝内异症病灶、巧克力囊肿剥除、输卵管切除、阑尾切除等手术共105例。术后使用抗生素、激素、中药、理疗等治疗,治疗总有效率84.0%。结论 子宫内膜异位症和慢性盆腔炎是CPP最常见的病因,腹腔镜能明确大部分CPP的病因并同时进行手术治疗,可作为诊治CPP的首选方法。

[关键词] 腹腔镜;盆腔疼痛

慢性盆腔痛(chronic pelvic pain,CPP)是一种妇科常见病,病因复杂,依靠病史、体格检查及B超检查,很多CPP患者往往得不到准确的诊断而延误治疗。近年来,腹腔镜越来越多地被应用于CPP患者。本院近3年对168例CPP患者行腹腔镜检查,以明确病因并进行治疗,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 检查对象 为近3年在本院收治的CPP患者168例,年龄25～48岁,平均35岁。病史最短6个月,最长12年,平均26个月。术前常规行妇科检查及盆腔B超检查,术前诊断为慢性盆腔炎者98例,子宫内膜异位症者70例。168例中,22例有输卵管结扎史。患者月经干净后3～7 d行常规闭合式腹腔镜检查。

1.2 腹腔镜下诊断标准

1.2.1 慢性盆腔炎 输卵管慢性充血、水肿、增粗、梗阻、积液、伞端闭锁、扭曲或被覆小白点和(或)与周围组织粘连,子宫浆膜充血、活动受限,直肠窝有炎性渗液或粘连,宫旁组织充血等。

1.2.2 子宫内膜异位症(简称内异症)按1985年美国不育症协会提出的改良子宫内膜异位症分类法,分为4期,术中取活检确诊。

1.2.3 盆腔静脉瘀血综合征 输卵管系膜血管扩张、增粗,阔韧带内及腹韧带静脉怒张、迂曲,可见静脉瘤样表现,静脉数量增多,2～3条静脉伴随一条同名动脉,卵巢静脉多达5～6条,形成蔓状静脉丛弯曲在子宫体两侧后方。

1.2.4 盆腔粘连 盆腔腹腔脏器之间或与盆壁之间形成粘连或粘连带,但无上述3种表现。

1.2.5 正常盆腔 盆腔无病变表现

2 结果

2.1 腹腔镜诊断结果 腹腔镜证实有病理改变者154例,占91.7%,其中32例有2种或2种以上病理改变。14例未发现病理改变,占8.3%。盆腔炎组术前诊断与腹腔镜诊断相符率为54.1%,异位症组术前诊断与腹腔镜诊断相符率为54.8%,两组术前诊断与腹腔镜诊断总相符率为54.2%,腹腔镜检查纠正诊断率45.8%。

2.2 治疗及结果 腹腔镜证实有病理改变者,同时在腹腔镜下行粘连松解、电凝病灶、巧克力囊肿剥除、输卵管切除、阑尾切除等手术共105例。有盆腔炎表现者术中用灭滴灵液冲洗盆腔,术后使用抗生素、中药、理疗等综合治疗,67例盆腔炎患者(包括合并内异症者)28例症状消失,21例症状减轻,6例无明显改善。子宫内膜异位症患者71例,术后予口服内美通或丹那唑治疗3个月,28例症状消失,35例症状减轻,8例无明显改善。盆腔粘连患者(不包括合并内异症、盆腔炎者)10例,8例症状消失,2例症状改善。盆腔静脉瘀血综合征患者4例,术中及术后体位纠正子宫位,术后口服中药治疗,2例症状减轻,2例无明显改善。2例慢性阑尾炎患者切除阑尾后症状消失。14例正常盆腔患者根据症状分别于泌尿科、胃肠科及精神科就诊,2例诊断为慢性膀胱炎,2例诊断为慢性结直肠炎,予相应治疗后好转,另10例患者由心理医生给予心理疏导,症状均有所改善。治疗总有效率84.0%。

3 讨论

有关CPP的定义目前尚有争议,但一般均与病态出现时间、解剖生理及精神因素有关。国际疼痛研究协会(international association for the study of pain,LASP)对CPP的定义为:无明显病理改变的慢性和复发性的盆腔疼痛,具有明显的妇科原因,但无明显确定的损伤存在。但由于许多CPP都有一定的病理改变,下如本文结果所示,91.7%的患者经腹腔镜证实有病理改变,故此项定义未能得到公认。目前大多数学者比较认同以下定义:盆腔同一部位疼痛持续发生超过6个月,对一般药物治疗疗效不佳,同时伴有一些生理功能障碍及精神症状[1]。本文对病例的选择基于此项定义。

CPP是一种多病因综合征。本文结果显示,子宫内膜异位症和慢性盆腔炎是CPP最常见的病因,其次为盆腔静脉瘀血综合征、盆腔粘连等,与文献报道结果相似[2]。而且部分患者(32/168)有2种或2种以上病理改变,这更说明CPP患者病因的复杂性。CPP还有非妇科方面的原因,包括梨状肌痉挛、肠激惹综合征、尿道病变、尿道综合征、肌肉骨骼异常、情绪心理异常、性过度、精神创伤及过度体力劳动等[3,4]。本文14例患者腹腔镜检查未发现病理改变,术后于其他简写就诊并确定了CPP的病因,经相应治疗后症状有所改善。所以当妇科医生未能发现妇科方面的原因,应与泌尿科、胃肠科及精神科医生取得联系为患者做相应检查或心理疏导。

正由于CPP病因复杂,单纯依靠病史及体格检查往往难以明确病因,使治疗具有盲目性,从而治疗效果差,症状反复发作,给患者带来身心痛苦,严重影响生活质量。腹腔镜技术的临床应用为CPP寻找病因和治疗开辟了新途径。目前国内外均有资料说明腹腔镜检查是寻找CPP病因的有效方法[5,6],可以避免不必要的开腹探查。本文结果说明,腹腔镜检查能明确绝大多数CPP患者的病因,修正临床诊断,及时治疗,尤其是同时有两种或两种以上病理改变者。另外,CPP有病理改变者可以同时腹腔镜下行粘连松解、电凝病灶、巧克力囊肿剥除、输卵管切除、阑尾切除等手术,并为术后的继续治疗指明方向,显著改善了治疗效果。

总之,治疗CPP关键是明确病因,然后针对病因治疗,腹腔镜能明确大部分CPP的病因并同时进行手术治疗,可作为诊治CPP的首选方法。

参考文献

[1] Mathias SD,Kuppermand M,Liberman RF,et al.Chronic pelvic pain:prevalence,healthrelated quality of life, and economic correlates.Obstet Gynecol,2006,87(3):321.

[2] Lipscomb GH,Ling FW.Chronic pelvic pain Med Clin North Am,2005,79(6):1411.

[3] Zondervan KT,Yudkin PL,Vessey MP,et al. The prevalence of chronic pelvic pain in women in the United Kingdom:a system atic review.Br J Obstet Gynecol,2003,105(1):93.

[4] Steege JF.Office assessment of chronic pelvic pain. Clin Obstet Gynecol,2005,40(3):554.

[5] Howard FM.The role of laparoscopy in chronic pelvic pain:promise and pitfalls.Obstet Gynecol Surv,2003,48(6):357.

[6] 缪敏芳,洪丽华.应用腹腔诊断慢性盆腔痛244例分析.实用妇产科杂志,2006,18(2):91.