妊娠合并子宫肌瘤36例诊治探讨

刘方春

[关键词]晚期妊娠; 剖宫产; 肌瘤剔除术; 诊治探讨

子宫肌瘤是女性生殖道最常见的良性肿瘤,其生长和发生与雌激素有关。妊娠合并子宫肌瘤为产科常见的高危因素,近年来发病率有上升趋势。由于肌瘤生长部位不同,可对妊娠、分娩及产褥期造成不同影响,故处理是否适当直接关系到母儿健康。现对36例妊娠合并子宫肌瘤患者进行回顾性分析,并结合文献进行讨论。

1 临床资料

1.1 一般资料 对1997年2月至2007年2月本院治疗的36例妊娠合并子宫肌瘤的资料进行回顾性分析。36例妊娠合并子宫肌瘤患者中,单发肌瘤20例,多发肌瘤16例;其中经阴道分娩10例,剖宫产26例。同时行肌瘤剔除术,剖宫产并子宫次全切除术1例。手术失血量和手术时间没有显著增加及手术的风险。1997年2月至2007年2月,本院接诊分娩孕妇21 000例,其中剖宫产5200例(25.0%),妊娠合并子宫肌瘤36例(0.2%)。36例中年龄22~40岁,平均31岁,初产妇30例,经产妇6例。

1.2 肌瘤发现时间 孕前发现8例,孕早期发现5例,孕中期发现2例,均经B超证实。2例产后检查证实。余18例为剖腹产时证实。

1.3 肌瘤类型和部位 肌壁间22例,浆膜下14例,分别占61%、38.9%,单个肌瘤20例,占55.5%,多发肌瘤有16例,占44.4%, 肌痛直径大小为0.8～10 cm,平均(3.0±0.4)cm。

1.4 分娩方式 36例中经阴道分娩10例,其中自然分娩10例,吸引产2例,由于肌瘤小或少,不影响产程,对于肌瘤未予处理。剖宫产16例,同时行肌瘤剔除术。

1.5 子宫下段5例,子宫前壁11例,子宫后壁4例,子宫底6例,其中浆膜下肌瘤10例,肌壁间肌瘤6例。其肌瘤直径大小为2.5～8 cm之间。

1.6 剖宫产指征 合并子宫肌瘤6例,占14%;产科其他因素10例,占25%,其中产程异常2例,胎儿宫内窘迫3例,臀位3例,瘢痕子宫1例,高龄初产1例。

1.7 手术时间和手术失血量 对照组12例单纯宫产的平均手术时间为(45±5)min,失血(200±10)ml。16例剖宫产同时行肌瘤剔除术平均手术时间为(50±5)min,失血(220±15)ml。经t检验统计学处理,手术时间及失血量两组比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。

1.8 病理检查 16例病理标本均为子宫平滑肌瘤,其中肌瘤无变性13例,肌瘤红色变性2例,玻璃样变1例。

1.9 产后随访 产后42 d复查,阴道产与手术产在子宫复旧、恶露持续时间及产褥经过方面差异无显著性。2例顺产的患者复查B超发现宫后壁各有1.6 cm×1.5 cm×1.3 cm和2.2 cm×2.0 cm×2.0 cm大小低回声团块。

2 讨论

2.1 妊娠合并子宫肌瘤的诊断 妊娠合并子宫肌瘤通常无明显临床症状,体征表现在子宫壁上触及突起的肌瘤。妊娠期子宫肌瘤可增大,但会变软、变平,影响触诊时的判断。B超所见子宫肌瘤无完整包膜,也易于漏诊。在妊娠晚期,因子宫增大使位于子宫后壁的子宫肌瘤不易被超声波检出,致使其诊断价值受限。本组中有2例于产后子宫复旧后方被B超证实。

2.2 子宫肌瘤对妊娠的影响 子宫肌瘤对妊娠的影响可因肌瘤大小及生长部位不同而异,直径>5 cm的肌瘤患者临床症状显著增加。宫颈肌瘤及宫角肌瘤常影响精子或受精卵通过,引起不孕;肌壁间肌瘤突出于宫腔,黏膜下肌瘤占据官腔,使宫腔变形,宫腔压力增大,易造成流产、早产、胎位异常、胎盘早剥、胎膜早破及胎儿宫内生长迟缓,也可影响子宫收缩,导致宫缩乏力和产后出血[1]。此病胎盘早剥及胎儿臀位的发生率为正常孕妇的4倍,孕早期阴道流血及产时宫缩乏力是正常组的2倍,剖宫产率达6倍[2]。

2.3 剖宫产时子宫肌瘤的处理 剖宫产时是否同时进行子宫肌瘤剔除术,仍是一个有争议的问题。有认为妊娠时子宫肌壁血供丰富,术中易出血;妊娠期肌瘤充血变软,加之胎儿娩出后,子宫收缩变形,肌瘤周围界限不清,手术难度较大;且产后肌瘤可变小,剖宫产时可先不处理[3]。然而,相反意见认为,剖宫产术中同时剔除肌瘤与单行剖宫产相比出血量及手术难度均无明显增加,若留下肌瘤不处理则影响日后子宫缩复,使产褥感染的机会增加[4]。有学者提出以下情况可在剖宫产时作肌瘤剔除术:①带蒂或大部分突向浆膜下的肌瘤;②直径<5 cm的子宫体部且靠近子宫切口的壁间肌瘤或黏膜下肌瘤[5]。在操作时应先行剖宫产后剔除肌瘤,在找到肌瘤与宫壁的分界后予以分离,可采用边分离边结扎包膜血管的方法,逐步将肌瘤剥出,以减少创面出血;也可应用止血带技术以减少出血和降低术后发病率。本组28例剖宫产中,15例同时行肌瘤剔除术,1例同时行子宫次全切除术,手术均成功,手术时间和术中失血量均无明显增加,与国外报道接近[6]。既未增加术中、术后病率,也未对产后恢复造成不良影响,说明剖宫产时行肌瘤剔除是可行的。但子宫下段后壁的肌瘤,若直径太大,则应权衡利弊再作决定。总之,达到手术指标的患者,术者技术熟练、医院具备输血及急救条件,剖宫产同时行肌瘤剔除术并没有增加手术的风险。

参考文献

[1] Lois D,Zikopoulos K,P araskevaidis E.Surgical management of leiomyomata during pregnancy.Int J Cynecol Obstet ,1994,44(1):71 72.

[2] Coronado GD,Marshall LM,Schwarz M. Complications in pregnancy, labor, and delivery with uterine leiomyomas :a populationbased study. Obstet Gynecol,2000,95(5):764769.

[3] 唐良萏,卞度宏.妊娠合并子宫肌瘤的处理.实用妇产科杂志, 1999,15(2):65.

[4] 连利娟,林巧稚. 妇科肿瘤学.人民卫生出版社,1996:359.

[5] 林俊.剖宫产术中对常见妇科肿瘤的处理,中国实用妇科与产科杂志,2000,16(5):271.

[6] Roman AS,Tabsh KM.Myomectomy at time Of cesarean delivery:a retrospective cohort study.BMC Pregnancy Childbirth,2004,4(1):1416.