新生儿缺氧缺血性脑病76例诊治体会

元红梅

新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)是围产期新生儿因缺氧引起的脑部病变,早产儿发生率明显高于足月儿,但由于足月儿在活产初生儿中占绝大多数,故以足月儿多见。HIE是引起新生儿急性死亡和慢性神经系统损伤的主要原因之一[1]。随着围生医学的发展及新生儿重症监护病房(NICU)的建立,新生儿HIE的病死率已显著降低,但存活者多留有后遗症。因此对HIE患儿给予及时、正确的诊治,对消除或减轻后遗症的产生,具有重要的意义。本院于2000年1月至2004年6月共收治HIE76例,总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 76例均符合1996年10月杭州会议修订的《新生儿缺氧缺血性脑病的诊断依据和临床分度》标准[2]。其中男49例,女27例;孕周:<37周2例,37～42周71例,>42周3例;母亲妊娠合并症13例;产程延长9例。分娩方式:自然分娩30例,剖宫产36例,胎头吸引助产9例,产钳助产1例;羊水混浊32例;脐带异常24例。Apgar评分:0～3分32例,4～7分38例,8～10分6例;临床分度:轻度39例,中度23例,重度14例;头颅CT检查58例,其中5例无异常,53例示HIE改变:轻度36例,中度14例,重度3例,有6例合并颅内出血;日龄:～24 h 56例,～48 h 17例,～72 h 3例;住院天数:<1 d 4例,1～3 d 12例,3～7 d 18例,7～14 d 38例,>14 d 4例,最长1例住院天数为28 d。

1.2 临床表现 意识障碍67例,其中激惹18例,嗜睡28例,迟钝14例,昏迷7例;肌张力改变54例,其中减弱26例,增强28例;紫绀52例;原始反射异常48例;前囟张力增高26例;呕吐23例;间断惊厥16例,频繁惊厥6例;面色苍白12例;尖叫9例。

1.3 治疗 支持疗法:①维持良好的通气功能是支持疗法的中心,给予氧疗6~8 h待呼吸稳定,不吸氧时不发绀,即可停止氧疗,HIE合并肺部病变时,氧疗时间酌情延长;②维持周身各器官的良好灌注,维持心率和血压在正常范围HIE患儿常合并不同程度缺氧缺血性心肌损伤或微循环障碍,重者出现低血、心率减慢,使脑组织对氧和葡萄糖的摄取减少,加重脑的能量代谢障碍。纠正微循环障碍可用多巴胺,常用剂量为2.5～5.0 μg/(kg•min),若用多巴胺后心率仍较慢或升压作用不明显,可加用多巴酚丁胺,剂量为多巴胺的1/2,两药同时静脉滴注; ③维护血糖在正常高值(4.16~5.55 mmol/L) 。HIE患儿无论轻、中、重,血糖均在3.0～3.5 mmol/L,处于较低水平 。血糖低于2.2 mmol/L给予静脉滴注25%葡萄糖2~4ml/kg,速度为1 ml/min。控制惊厥 首选苯巴比妥,负荷量20 mg/kg,静脉用,其后以5 mg/(kg•d)维持,顽固性抽搐加用地西泮,每次0.3 mg/kg、静脉滴注。 降低颅内压、限制液体入量,甘露醇小剂量应用(0.25～0.5g/kg•次)静脉慢注,4～6 h重复使用,不仅能有效地控制脑水肿,还能避免颅内压骤降而加重出血。改善脑细胞代谢药物的应用 胞二磷胆碱及脑活素,已广泛用于临床。据观察,胞二磷胆碱可明显改善HIE预后,使中度HIE后遗症发生率由15%降至4.3%,重度HIE由85%降至50%。预防感染、积极治疗其他伴发症。

1.4 转归 结果治愈18例(23.7%),好转41例(54.0%),自动出院9例(11.8%),死亡8例(10.5%)。死亡8例均为临床分度为重度HIE。

2 体会

HIE是围产期新生儿因缺氧缺血引起的脑部病变,主要由宫内窘迫、新生儿窒息缺氧引起,是围产期足月儿脑损伤死亡和伤残的最常见原因 [3]。国内外资料都表明,约有2~6/100个足月活产儿发生新生儿窒息,其中10~60%(重症窒息可达80%)发展为HIE[4]。 HIE轻症预后较好,严重者在新生儿早期死亡或造成不可逆的脑损害,如智能低下、脑性瘫痪、癫痫等。

本组资料也提示HIE与异常产科病史密切相关,因此做好孕期保健,加强产前监护,对有宫内窘迫表现者及时终止妊娠,窒息患儿的及时复苏抢救,对预防HIE的发生及减轻其严重程度有重要的意义。

早产儿由于脑内含水量高,脑髓质分化不完全,缺乏 髓鞘形成,脑白质低密度是一个正常发育现象而非脑水肿脑损害的表现。早产儿评估脑白质低密度宜在纠正年龄40周时[5],因此诊断早产儿HIE要慎重。

HIE的治疗应采取综合措施,生后3 d内的治疗重点是3项支持疗法和3项对症处理[6]。笔者体会有以下几点值得重视:①尽量争取及早治疗,窒息复苏后出现神经症状即应开始治疗;②甘露醇宜用小剂量,一般用0.25～0.5g/kg静脉注射,4～6 h1次,根据病情逐渐减量停用;③重视对合并症的处理,尤其是对低钠血症及缺氧性心肌损害的监测和治疗;④为提高HIE患儿的治愈率和减少后遗症的发生,应及早使用纳洛酮;⑤慎用或不用糖皮质激素;⑥对中度及重度HIE疗程要足够,中度HIE需治疗2周,重度HIE应治疗4周,甚至更长,以防病情反跳及减少后遗症。

参考文献

[1] 杨锡强.全国高等学校教材儿科学, 2004,1,123.

[2] 中华医学会儿科学会新生儿学组.新生儿缺氧缺血性脑病诊断依据和临床分度.中华儿科杂志,1997,35(2):99100.

[3] 张家骧,魏克伦,薛辛东.新生儿急救学.人民卫生出版社,2000:614.

[4] 虞人杰. 新生儿缺氧缺血性脑病的综合治疗及进展.中国实用儿科杂志,1995;10(1):166.

[5] 韩玉昆.新生儿缺氧缺血性脑病的诊断与鉴别诊断.中国实用儿科杂志,2001,16(3):134.

[6] 韩玉昆,许植之,虞人杰,等.新生儿缺氧缺血性脑病治疗方案(试行稿).中国实用儿科杂志,2000,15(6):381.