20例腹腔镜辅助微创保胆取石术应用体会

孙化方 张生彬 康 楠

[摘要] 目的 探讨腹腔镜辅助微创保胆取石术治疗胆囊结石病适应证、方法及临床应用价值。方法 分析20例采用腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石术的胆囊结石病患者的临床资料。结果 20例胆囊结石手术患者均获成功,无出血、无胆漏、无中转开腹。患者都取得满意疗效,治愈出院。结论 对无症状的单纯胆囊结石患者,胆囊功能良好且有强烈保胆意愿,采用腹腔镜辅助微创保胆取石术。具有操作简便、安全可靠、并发症少等优点,并且同时保护了胆道的完整性及胆囊功能,提高了患者生存质量,临床上具有良好应用前景。

[关键词] 腹腔镜;胆道镜;保胆治疗;胆囊结石

目前腹腔镜胆囊切除术是治疗胆囊结石最好术式,但是随着器械不断改进和对胆囊功能不断深入研究,保胆取石术在全国广泛开展。本院2008年1月至2008年7月共为20例患者实施了腹腔镜辅助微创保胆取石术,取得良好的临床效果。现报道如下。

1 临床资料及方法

1.1 一般资料 本组共20例,男8例,女12例,年龄26～50岁。术前B超检查单发结石6例,多发结石14例。胆囊壁光滑厚度<4 mm,口服造影剂胆囊功能测定显示胆囊功能良好。

1.2 方法 手术器械采用德国Wolf经皮肾镜,Olympus纤维胆道镜,Cook网篮,腔内液压注水泵,气压腔内弹道碎石机,国产液电碎石机,腹腔镜设备,C臂X线机。患者取仰卧位,气管插管全麻后经脐下戳孔置10 mm戳卡。造气腹后插入腹腔镜探查,确定胆囊壁光滑无粘连及腹腔内其他脏器无异常。于近胆囊底腹壁戳孔置10 mm戳卡,经此孔用腹腔镜抓钳将胆囊底部提拉出腹壁,1号丝线缝吊4针牵引,于胆囊底切开0.5～0.8 cm,插入胆囊镜检查,确定胆囊结石后,用取。石网篮将结石逐个取出,细小结石可以通过吸引法,微型取石篮网或活检钳取尽。其间用吸引器吸尽胆汁及冲洗的生理盐水,避免大量流入腹腔内。检查胆囊管开口,看到胆汁涌出。若未排除胆囊管和胆总管梗阻,可经胆囊于C臂X线机下作造影,证实通畅后用50可吸收线连续全层缝合胆囊切口,胆囊复位后,再次充气,于镜下反复挤压胆囊证实无渗漏,退出器械,逐层缝合切口。

2 结果本组20例患者均顺利完成手术,无中转行LC,手术操作时间为60～100 min,取出最大结石直径0.4～1.0 cm,胆固醇结石11例,混合结石9例。术中出血10～50 ml,术后6～8 h下床活动,2 h后排气,进食后无消化道症状,住院时间为4～6 d,平均住院5 d。无出现胆漏、腹腔感染、切口感染,无出血等其他并发症,治愈出院。术后7 d及3个月分别行B超检查无胆囊结石,无诱发性胆囊炎,无继发性胆总管结石,口服胆囊造影检查胆囊浓缩及收缩动能良好。

3 讨论

3.1 保胆取石术应受到越来越多的人重视 胆囊是人体重要的消化器官,具有浓缩、储存、排出胆汁、参与消化和调节缓冲胆管压力的作用,还具有重要免疫功能。多年来胆囊结石患者采用胆囊切除术,术后出现不少的并发症,如消化不良、返流性胃炎和食管炎,胆总管的发生率明显增高,结肠癌发病率增高[1]。由于种种原因致胆囊三角的解剖不清或者是胆囊管的变异。胆囊切除术有成胆管损伤可能性。据统计造成胆管损伤占0.18%～2.3%,病死率占0.17%[2]。基于以上种种弊病,微创保胆取石术应大力提倡和推广,但同时有人认为保留胆囊存在结石复发率。Oleary认为,胆囊功能异常是胆结石再发的重要因素,与胆汁中脂肪和蛋白质的浓度增高有密切关系[3]。本组病例术后无并发症,临床症状大部分消失,消化功能没有受影响,近期内未见胆囊结石复发。因此笔者认为保胆取石术是胆囊结石手术的合理方式之一,应受到越来越多的人重视。

3.2 手术病例选择 ①无上腹部手术史,无严重心肺肝功能不全及凝血机制障碍的疾病史;②胆囊症状较轻或无症状的非充填性胆囊结石患者;③胆囊造影证实胆囊浓缩及收缩功能良好,超声检查证实无胆囊畸形,无胆囊萎缩,胆囊壁厚<0.4 cm,无胆囊管结石;④胆囊管和胆总管都通畅;⑤有强烈保胆意向的年轻患者。

3.3 手术技巧 ①手术中操作切口的定位准确,否则增加手术操作难度;②胆道镜取石时气压不可过大,否则有使小结石进入胆囊管造成取石困难,甚至结石批排入胆总管的可能,注意检查Hartmann袋避免结石残留,胆囊管开口最好要见到有胆汁流出;③回纳胆囊后,用腹腔镜反复检查,可以防止胆漏、出血及腹腔积液积血等并发症的发生。

腹腔镜、胆道镜联合微创保胆取石术用于治疗胆囊结石,既可消除胆囊结石引起胆囊及胆囊外并发症,又可以因不必解剖胆囊三角而避免胆囊切除术可能造成胆管、血管损伤与并发症的发生、具有微小创伤、操作简便、患者更安全可靠、痛苦少、住院时间短、恢复快、并发症少,同时减少罹患结肠癌机会等优点,术后保持了胆道的完整性以及胆囊功能,符合现代外科微创,应激学说的观点,有利于患者术后生存质量的改善,值得临床推广应用。

参考文献

[1] 张宝善.关于胆囊结石治疗的争论.中国医刊,2007,42(5):25.

[2] 邓勇,马德寿,李小峰,等.微创保胆取石术的临床应用 (附30例报告).中国内镜杂志2004:10(10):1920.

[3] 周宏泉.胆囊结石保守治疗的前景.国外医学•外科学分册,1993:20:237.