黄褐斑的治疗

穆　旻

摄影／广丰

黄褐斑是面部色素异常沉着的表现，大多数患者是30～55岁的妇女。她们为自己的容貌感到尴尬，这也影响了她们的社交活动。

重点关注的问题

诱病因素：黄褐斑的诱因有很多，如怀孕、摄入或口服避孕药和激素类药物，使用加香化妆品、香皂或清洁剂，暴露在阳光下(uVA和UVB波段)等。

黄褐斑的损害：通过对患者进行检查，作者发现黄褐斑的主要表现是呈点状或块状的色素沉着。大块的表皮或真皮黄褐斑一般出现在面颊，额头，鼻子，眉毛、下巴以及鬓角；而点状的黄褐斑主要损害真皮，出现在突起的真皮部位如颧骨周围。黄褐斑有别于雀斑，后者是由于表皮中的黑色素沉积引起的棕褐色星状斑点。

临床Wood光试验：Wood光试验能区分表皮型和真皮型黄褐斑。

防治策略

防止阳光照射

防晒——白天的时候，要求患者使用防晒产品来抵抗UVA和UVB射线。推荐使用SPF值高于15，UVA防护值高于3.不致粉刺和无油配方。

化妆品——患者不得使用加香化妆品清洗面部或化妆。

系统给药——患者可以使用表1中列出的系统保护剂。

抑制黑色素细胞活性

避免下列活动可以抑制色素细胞的活性阳光照射、怀孕、服用避孕药、使用加香化妆品、服用光毒性药物。

抑制黑色素的形成(见表2)

局部酪氨酸酶抑制剂

表3中列出了部分配方，具有很好的局部酪氨酸酶抑制效果，而且极大限度地降低了不良反应的影响。

上述这些治疗的满意度达到了75％，效果一般的占15％，无明显效果的占10％。

Kligman配方的常见不良反应包括使用部位和其他部位出现红斑、痤疮，发生接触性皮炎、血管扩张、汗毛加重以及白癜风。停止治疗，白癜风有时会自动缓解或消失。出现接触性皮炎的患者可以使用曲酸替代了对苯二酚的配方2，而不必使用配方1。

2～4％的曲酸——30个仅使用4％曲酸的患者中，有效果的占33％，其余的没有效果。200个患者使用了混有倍他米松和维甲酸的4％的曲酸，效果极佳的占12％，比较满意的占48％，有一定效果的占37％，没有效果的占13％。主要的不良反应是一些患者面部出现了轻微红斑。

20％的壬二酸(与酪氨酸酶发生反应)——对表皮型黄褐斑的有效性达到60～80％，但是对真皮型黄褐斑基本无效。不良反应表现为灼烧感和刺激感。

油溶性欧亚甘草提取物P-T(LPT)——功效是对苯二酚的16倍，主要成分是光甘草定(10～40％)。一项初步的研究显示，每天使用一次LPT－40含量为0.1％的产品14％的受试者给出了满意的答复；如果与0.05％的维甲酸和0.05％的倍他米松一起使用，满意率达到28％；LPT的浓度为0.4％，每晚使用一次，满意率为20％，当0.4％LPT、0.05％维甲酸和0.05％倍他米松一起使用，并配合化学去皮，满意率可以达到70％。

7％的熊果苷——与多巴(二羟基苯氨酸)一样都是酪氨酸酶的受体，不过抑制效果和功效均不如曲酸。

美拉白——白细胞提取物，具体成分尚未知晓，是一种特效的酪氯酸酶抑制剂。22个患者使用浓度为10％的产品，其中5个人的黄褐斑得到了温和的改善。

抑制黑色素的形成

作者发现抗坏血酸和谷光甘肽可以抑制黑色素的形成。前者通过减少邻苯醌来抑制黑色素的形成，后者诱导多巴醌转化为褐黑素，从而减少了真黑素的形成。

有选择性使黑色素细胞“中毒”

5％的白降汞——可以使黑色素细胞“中毒”，应用于一些难以处理的个案。白降汞只有与维甲酸和倍他米松一起使用才有效果。如果使用改良的Kligman配方或是其他治疗方法6个月以上，黄褐斑仍然没有消褪，那么可以用5％的白降汞替换配方2中的对苯二酚。引起的皮肤不良反应有接触性皮炎，如果使用10～20年还会引起灰颜色的色素沉着。

3％的异丙基邻苯二酚——66％的患者的黄褐斑得到了极大改善，但是副作用包括刺激、接触性皮炎以及多种颜色的色素沉着。因此，使用异丙基邻苯二酚要十分谨慎。

4％的N-乙酰基－4－S－半胱胺苯酚——作用于黑色素细胞，比对苯二酚的刺激性小。N－乙酰基－4－S－半胱胺苯酚稳定性较差，而合成的N－2.4－乙酸基苯硫基－乙基乙酰胺可以克服这个缺点。当在局部使用时，它可以缓慢的影响表皮的黑色素细胞，灭除它们的活性，可以作为细胞生长抑制剂。

N－乙酰半胱氨酸(NAC)——7.4％的N－乙酰半胱氨酸和2％的对苯二酚对黄褐斑具有一定的改善作用。

非选择性抑制黑色素的形成

5％的茚甲新对表皮型黄褐斑(特别是女性唇部周围)十分有效。皮质甾醇类可以一定程度上减轻色素沉着，但是不能单独用于治疗。

系统药剂

维生素C——可以作用于多巴一酪氨酸酶反应，使黑色素发生还原。然而超过100名患者临床使用300mg／天数个月，未见效。

二巯基丙醇(BAL)——常用作砷的解毒剂，可以治疗色素沉着。肌肉注射，一次10mg，一天10次，观察到了意想不到的结果，两名患者的黄褐斑彻底消失，而对另外六名患者却没有效果。不良反应包括注射部位疼痛，恶心、呕吐、血压升高。作者认为BAL很可能是与酪氨酸酶的铜离子发生作用。

促进漂白剂功效的试剂

0.025～0.05％的维甲酸——利用其脱皮性质减轻色素沉着。作者发现单独使用0.05～0.1％维甲酸的作用效果并不明显，而且会引起更强的刺激，如鳞状斑等。可以用c￡一羟基酸来替代维甲酸，例如乳酸、羟基乙酸，以避免刺激。如果用于化妆品，可以用5％的羟基乙酸替代维甲酸(当羟基乙酸的浓度达到10％，也会引起刺激)。

5％的4－羟基茴香醚(BHA)和维甲酸可以减少色素沉着，不过现代化妆品中一般不添加BHA，因为该原料会引起白癜风。

S－(3－氨基－3－羧丙基)－S－丁基硫氧亚氨——可以增强对苯二酚和N－乙－酰基－4－S－半胱胺苯酚的功效。十名单独使用曲酸不见效的患者，使用了1％的S－(3－氨基－3－羧丙基)－S－丁基硫氧亚氨和2％的曲酸，只有三名患者取得了稍微令人满意的效果。

去除黑色素

通过化学去皮除去角质层的黑色素

30～35％的三氯乙酸(TCA)——对改良的Kligman配方起到增效作用。延长使用改良配方，有可能使敏感性皮肤出现严重问题。

Jessner解决方案并加上30％的TCA——不适用于已经使用原始或改良Kligman配方的患者，不良反应包括引起灼烧感和皮炎。

羟基乙酸(70％或部分中和含有48％游离酸)加上30％的TCA——单独使用羟基乙酸不会引起脱皮，但有时面部会肿胀。

α－和β-羟基酸(非羟基乙酸)的混合物一可以与30％的TCA一起使用。

除去真皮层的黑色素

一些顽固的案例可以应用磨去疤痕手术或化学除疤术，但是亚洲人以及深色皮肤的人可能会出现炎症后色素过度沉着的现象。为了避免副反应，可以使用微创疤痕磨去技术(使用氧化铝的特殊抽吸机)。

分裂黑色素颗粒

使用激光分裂黑色素颗粒。

色素损伤染料和紫翠玉激光

光量开关Nd：YAG激光

光量开关红宝石激光

二氧化碳，siIk－touch激光

这些激光将真皮层的黑色素颗粒分裂成小颗粒，巨噬细胞可以吞噬这些小颗粒。功率为5W的silk－touch二氧化碳激光，在80％的案例中表现出了长期效果，其他的激光只有短期效果，而且复发的情况比较常见。

结论

尽管改良的Kligman配方(4％对苯二酚，0.05％维甲酸，0.05％倍他米松)对黄褐斑的疗效很好，20年来使用过程中也很少出现问题，但是作者认为高浓度的对苯二酚和／或长期使用会出现严重的副作用，如白癜风、黄褐病，胶状栗粒疹等。通过对个人诊所案例以及对目前市场上的合成和天然产品(如曲酸、壬二酸、谷光甘肽、抗坏血酸，熊果苷、维甲酸、草药提取物以及一些漂白剂促进剂，如S－(3－氨基－3－羧丙基)－S－丁基硫氧亚氧)的回顾和考查，并未得到令人满意的结果。与改良的Klitgman配方以及其他配方相比，患者对0.1～0.4％的LPT－40，0.05％维甲酸和0.05％倍他米松的满意率更高。化学去皮配合α－，β－羟基酸(非羟基乙酸)和／或30％的TCA，每月使用一次似乎可以得到增强的效果。用Silk--touch二氧化碳激光对付难以除去的真皮型黄褐斑得到了长期的令人满意的效果，但是使用其他一些激光，有复发的情况。

穆晏编译编辑／胡迎春