特殊情况下胰岛素的应用及胰岛素的并发症和不良反应

王武超

糖尿病患者围手术期胰岛素的使用

糖尿病患者空腹血糖>11.1mmol/L，将抑制白细胞和吞噬细胞功能，降低机体免疫力，易感染并使切口愈合延迟，甚至开裂。一般要求术前将空腹血糖控制<8v3 mmol/L，餐后2小时血糖控制<11.1 mmol/L。

初始胰岛素剂量的设定①根据患者体重计算初始剂量：0.2～0.3 u/(kg·日)。②以空腹血糖为标准确定初始剂量：FPG(空腹血浆葡萄糖)<13.9 mmol/L，日用量18 U；FPG 13.9～16.7mml/L，日用量24 U；FPG>16.7mmol/L，日用量30u。③三餐分配：早>晚>中。

胰岛素剂量的调整餐前血糖数值-正常数值(6.1 mmol/L)=高出值，每高出3mmol/L，在原用量的基础上增加2U胰岛素，直至血糖达到目标值。

注意事项①监测血糖期间，应注意饮食定时、定量，运动有度。②1次调整总量不宜过大，频度不宜过快，全天增加剂量≤12u。③观察数日，再根据所测血糖继续调整，直至三餐前及睡前血糖达标。④如白天血糖达标，仅晨起血糖升高，应注意排除夜间低血糖及黎明现象，同时应夜间加测血糖。

手术日停用皮下胰岛素及口服降糖药物，以每2～5 g葡萄糖给予1u胰岛素的浓度进行输液，同时应注意补钾治疗。

急诊手术糖尿病患者的处理①如血糖>13.9 mmol几，使用盐水加胰岛素治疗，4～6 u/小时胰岛素，直至血糖<13.9 mmol/L。如紧急手术可边控制血糖边手术，并加强血糖监测。②当血糖<13.9 mmol/L后，使用糖加胰岛素治疗，每2～5g葡萄糖给予1u胰岛素的浓度进行输液，同时应注意补钾治疗。

术后恢复正常饮食前使用糖加胰岛素治疗，恢复饮食后使用皮下胰岛素治疗，伤口愈合后可调整为口服降糖药物治疗。

糖尿病酮症酸中毒胰岛素的使用

小剂量胰岛素治疗方案[0.1 u/(kg·小时)]有简便、有效、安全，较少引起脑水肿、低血糖、低血钾等优点，且血清胰岛素浓度可恒定控制在100～200 u/ml。这一血清胰岛素浓度可以有效地抑制脂肪分解和酮体的生成。常使用静脉注射的方法(单独的静脉通路)，也可以使用间歇静脉注射或者间歇肌肉注射，可以考虑加用首次负荷量(10～20 u普通胰岛素)。

治疗过程中每1～2小时检查患者血糖、血钾、尿糖、尿酮体，如患者2小时血糖未下降，将胰岛素剂量加倍，当患者血糖下降至13.9 mmol/L，改用葡萄糖加胰岛素治疗(每3～4 g葡萄糖加1u胰岛素)。血糖下降速度控制在6.1 mmol/为宜。当尿酮体消失后，根据患者血糖及进食情况调整胰岛素剂量或改为每4～6小时皮下注射胰岛素1次。然后逐步恢复平时治疗方案。

ICU中使用胰岛素治疗

ICU中的重症患者应该更加严格地控制血糖水平。相关文献报道提示，严格控制血糖水平有利于患者病情的恢复，故ICU患者常常使用较大剂量的胰岛素，有时会使用持续静脉泵入胰岛素以达到控制血糖的目的。与此同时，有许多文献报道提到了ICU低血糖的问题，故而，严密地监测血糖水平，根据患者治疗、营养支持的情况随时调整胰岛素剂量就显得尤为重要。应该在严格控制血糖的基础上，避免低血糖的发生。

胰岛素的并发症和不良反应

低血糖反应最常见。多见于1型中脆性型或2型中重型，特别是消瘦者。一般由于体力活动、运动太多，偶或饮食太少、减量、失时或剂量过大所致。症状有饥饿感、头晕、虚弱、出汗、心悸，甚而出现神经症状，如定向失常、烦躁不安、语无伦次、哭笑无常，有时可更严重，甚而昏厥、抽搦，状似癫痫，昏迷不醒，以致死亡。治疗中应教会病人熟知此反应而随时提高警惕，及早摄食糕饼糖食或糖水以缓解，较重者应立即静脉注射50％葡萄糖>40 ml，继以静滴10％葡萄糖直至清醒状态；有时可先注射胰高血糖素，每次皮下或肌内1mg，如低血糖反应历时较久而严重者还可采用氢化可的松，每次100～300 mg+5％～10％葡萄糖，静滴。当低血糖反应恢复后，必须谨慎估计下次剂量，分析病情，以防再发。在多次低血糖症后，由于刺激胰岛α细胞及肾上腺，可发生反应性高血糖，由此常导致脆性型，必须尽量避免。

过敏反应少数病人有过敏反应，如荨麻疹、血管神经性水肿、紫癜，极个别有过敏性休克。此种反应大致由于制剂中有杂质所致。轻者可治以抗组胺类药物，重者须调换高纯度制剂如单组分人胰岛素，由于其氨基酸序列与内源性胰岛素相同，且所含杂质极少，引起过敏极罕见，或可改用口服药。必需时还可采用小剂量多次胰岛素皮下注射脱敏处理。

胰岛素性水肿糖尿病未控制前常有失水失钠，细胞中葡萄糖减少，控制后4～6日可发生水钠滞留导致水肿，可能与胰岛素促进肾小管回吸收钠有关，称为胰岛素水肿。

屈光不正胰岛素治疗过程中有时病人感视力模糊，是由于治疗时血糖迅速下降，影响晶状体及玻璃体内渗透压，使晶状体内水分溢出而屈光率下降，发生远视。但此属暂时性变化，一般随血糖浓度恢复正常而迅速消失，不致发生永久性改变。此种屈光突变多见于血糖波动较大的幼年型病者。

胰岛素抗药性极少数患者有胰岛素抗药性，每日胰岛素需要量>200U，历时>48小时，同时无酮症酸中毒及其他内分泌病引起的继发性糖尿病者，称为胰岛素抗药性。此组不包括肥胖、感染、肝病、血友病、白血病、类风湿性关节炎、脂肪萎缩性糖尿病等所致的抗药性。据近年来多方面研究，认为此种抗药性属胰岛素免疫反应，由于注射胰岛素后血液中产生抗胰岛素抗体，一般属IgG类，尤以牛胰岛素易于产生。因而，此处的胰岛素抗药性不要与病理生理中的胰岛素抵抗相混淆。

处理方案：①改用单组分人胰岛素可明显减少抗体产生，缓解抗药性；②试改用口服抗糖尿病药物及与其相互联合；③抗体浓度明显增高的患者，必要时可试服强的松，30～40 mg/日，分3次服，大多也可于1～2周内使胰岛素剂量明显减少，见效后渐减，停用强的松。治疗过程中，须密切观察病情和血糖，以免在抗药性消退时发生反复严重的低血糖症。

局部反应①注射局部皮肤红肿、发热及皮下有小结节发生，多见于NPH或PZI初治期数周内，由于含有蛋白质等杂质所致，改变注射部位后可自行消失，不影响疗效。②皮下脂肪萎缩或增生，脂肪萎缩成凹陷性皮脂缺失，多见于女青年及小儿大腿、腹壁等注射部位；皮下组织增生成硬块，多见于男性臀部等注射部位，有时呈麻木刺痛，可影响吸收，须更换注射部位。