乳腺癌哨兵淋巴结活检与手术方式的选择

张道全 张元海

【摘要】 目的 探讨乳腺癌手术与哨兵淋巴结活检的临床经验。方法:选择根治性腋窝淋巴结清扫(Axillarylymphmodedissection,ALND)患者68例,全部病例均行哨兵淋巴结活检(Sentinellymphnodebiopsy,SLNB)。结果:活检与术后病理对照,敏感度为97.1%,特异性为94.4%,假阳性率0,假阴性率为5.6%。结论:SLNB技术具有良好的敏感性和特异性,在减轻创伤、减少术后并发症的同时,能为腋窝淋巴结分期提供依据,对乳腺癌患者的治疗有重要意义。

【关键词】 乳腺癌;根治性腋窝淋巴结清扫;哨兵淋巴结活检

【中图分类号】 R737.9【文献标识码】 B【文章编号】 1007-8517(2009)24-0130-01

在乳腺癌治疗中,ALND较为关键,其对肿瘤分期、控制区域淋巴结复发及转移、判断预后以及选择辅助治疗具有重要价值,是判断腋窝淋巴结状态的可靠方法。然而,近年研究发现Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌行ALND的患者,约75%腋淋巴结无癌转移。SLN是最先接受癌肿引流、最早发生癌肿转移的淋巴结,SLN可预测腋窝其余淋巴结的转移状况,准确率在98%以上[1]。2005年11月～2008年10月,我院施行ALND68例。现分析报告如下,并探讨乳腺癌淋巴转移与术式选择。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组68例均为年外科住院的乳腺癌病人。原发乳腺肿瘤直径均<4.0cm,单发,周围型,边界清楚,腋窝均未触及肿大淋巴结,全部为女性。年龄17～74岁,经病理证实内侧癌38例,外侧癌30例。59例施行改良根治术,其中Ⅰ式(保留胸大、小肌,清除腋窝淋巴结)24例(1614%),Ⅱ式(保留胸大肌、切除胸小肌,清除腋窝淋巴结)35例;9例施行扩大性根治术,其中改良扩大根治术(保留胸大肌、切除胸小肌,清除内乳、腋窝淋巴结)4例,扩大根治术5例。

1.2 哨兵淋巴结活检 手术前2-4小时分12、3、6、9点将示踪剂注射于肿块或活检腔周围的乳腺实质内,术中利用γ-探测仪进行检测。手术前在乳腺肿瘤下方1～2cm处进针,于肿瘤周围的皮下注射放射性药物99m-Tc硫胶体,根据放射性药物的浓聚情况,用γ-探测仪识别出SLN并进行浅表定位并作标记;加行乳房彩超帮助判定SLN的位置。手术当进行到皮肤定位区域时,用γ-探测仪确定热点。先行常规乳腺癌根治术或改良根治术,解剖腋淋巴结时,首先用γ-探测器找出计数最高淋巴结,该点与其他淋巴结计数比值≥10为SLN,切除后单独送病理检测。

1.3 术后放疗及化疗 本组病例术后全部采用独立准直器1/4野照射技术,电子线与X线混合照射,逐步开展适形放疗。放疗后使用CMF(CTX+MTX+5-FU)方案,在6个月内化疗6周期。对腋淋巴结转移数目较少(1～3个)、绝经时间较长的病人,单用TAM治疗。其口服剂量为每次10～20mg,每日2次,一般连服5年。

2 结果

全部病例均行哨兵淋巴结活检。本组检出SLN66例,检出率为97.1%。显像SLN的平均数为(1.0±0.3)。68例患者术中均行LN一γ探测器探测,成功率97.1%。术中SLN的计数值为10一5600/10s,平均(449±379),综合定位SLN位置:levelⅠ61例,levelⅡ5例。病理检查结果提示18例为腋窝淋巴结转移,其中17例为SLN转移,1例为瘤旁淋巴结转移。参照美国Louisville大学对SLNB技术的评价标准计算:本组灵敏度=17(SLN阳性例数)÷18(腋窝淋巴结转移例数)×100=94.4%;准确性=66(SLN真阳性与真阴性的例数之和)÷68(SLN活检的总例数)×100=97.1%,假阴性率=1(SLN假阴性的例数)÷18(腋窝淋巴结转移例数)×100=5.6%,假阳性率为0。

3 讨论

美国学者Fisher明确指出:乳腺癌是一种全身性疾病,癌细胞转移无固定模式,区域淋巴结具有重要的生物学免疫作用,但不是癌细胞滤过的有效屏障,血流扩散更具重要意义。根治性腋窝淋巴结清扫是乳腺癌的常规术式,即使行各种保留乳房手术,也要同时行ALND。哨兵淋巴结是最先接受癌肿引流、最早发生癌肿转移的淋巴结,可预测腋窝其余淋巴结的转移状况,准确率在98%以上。因此,对SLN阴性的早期乳腺癌患者避免行ALND并不是减弱外科治疗作用,而是使手术更合理。本组68例中66例检出了SLN,其转移与否与腋淋巴结的实际情况完全符合。由于检测方法是依靠病理组织学这一“金标准”来判断,故文献报告假阳性率为0,本组亦无假阳性发生。假阴性率是SLN中突出的问题,直接关系到该技术临床应用的可行性,不同学者报道的假阴性率差别很大,为0一11.9%。SLN假阴性结果会导致错误的治疗方案,有可能产生严重的不良后果,本组假阴性率为5.6%。淋巴闪烁显像是利用放射性药物的显像来定位淋巴结,99﹎-Tc从注射部位进入淋巴管后能迅速进入SLN,能持续性浓聚,C2计数器探测仪能准确探测出放射性浓聚点即热点,当某热点的每秒计数明显高于乳腺,该热点为SLN[4]。近来,我们联合应用生物染料和放射性胶体定位,术中应用C2计数器探测以摄取放射同位素的量定位SLN,明显提高SLN的检出率,术后对SLN取多层切片或连续切片,采用免疫组化等方法,降低假阴性的发生率。

参考文献

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