以急性肾功能衰竭为主要表现的多系统器官功能衰竭58例分析

黄祖康

关键词:多系统器官功能衰竭;急性肾功能衰竭;治疗

中图分类号: R692.5 文献标识码: B 文章编号: 1008-2409(2009)06-1092-02

急性肾功能衰竭是临床上常见病及多发病,病因复杂,发病急,病情进展较快,如不及时处 理,将严重影响患者健康,甚至生命,所以及时诊断和果断处理显得尤为重要。笔者现将本 院1995～2005年收治的58例患者分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

58例中,男38例,女20例;年龄8～69岁,平均39岁,低于18岁4例;生活于 农村52例、城区6例。

1.2 诊断标准

全部患者均符合急性肾功能衰竭的诊断标准,目前仍以血肌酐为诊断急性肾功能 衰竭的主要指标。但要排除某些些药物影响造成的假性肌酐升高,常见的药物有甲氰米胍、 长效磺胺、甲基多巴、头孢霉素、酮体等。急性、进行性氮质血症指血肌酐在数日内每日增 加44.2～88.4μmol/L(0.5～1.0mg/dl)或血肌酐每日增加50%或数日内增至365.2 μmol/L(3mg/dl)[1]。多器官衰竭是指连累2个或以上的器官。

1.3 鉴别诊断

应排除肾前性少尿和肾后性尿路梗阻。确定为肾实质性时应鉴别是否肾小球 、肾血管、肾间质病变引起。

1.4 病因

按病因分为三类:①肾前性衰竭21例,其中重度呕吐腹泻6例,烧伤5例,过度利尿3例,创 伤大出血3例,糖尿病2例,急性胰腺炎1例,急性腹膜炎1例。②肾后性衰竭9例,其中尿道 损伤梗阻3例,前列腺肿大2例,膀胱肿瘤2例,输尿管结石阻塞2例。③肾实质性衰竭28例,其中感染引起15例,药物使用不当引起5例,高血压引起3例,食物中毒3例,重金属中毒1例 ,急性溶血1例。

1.5 临床表现

由于病因较复杂,临床表现各不相同,感染引起的主要表现为发热 、咳嗽、头痛、头晕、腹痛、恶心、呕吐、腹泻等。失血性、失液性休克引起主要表现为血 压下降,面色苍白、四肢湿冷、紫绀、脉细速、乏力、尿少、烦躁不安、神志模糊等。尿路 梗阻者主要表现为排尿困难,尿少或无尿,腹胀,尤其是膀胱胀痛为明显,辗转不安,难以 忍受。实验室检查:尿素氮13.2~28.1mmol/L,平均为19.8mmol/L,ALT37~529U/L ,心肌酶异常28例,肝功能异常37例,电解质异常40例,心电图异常23例,血常规异常29例 。常受连累的器官是肺、肝脏、心脏、胃肠道等。

1.6 多器官损害情况

2个器官损害者58例,3个器官损害者32例,4个器官损害者12例,4个器官以 上损害者5例。其中最常见的受损器官依次为:肺脏33例、肝脏28例、胃肠道25例、心脏15 例、脑10例。死亡35例,死亡率60%。

2 讨论

多系统器官功能衰竭综合征是由于严重创伤、感染性休克,或突发意外事故等出现二个 或二个以上脏器功能同时或相继发生衰竭或功能不全,治疗困难、病死率较高。其病因最早 主要指严重感染、败血症和败血症性休克引起,该病发病机理尚未完全明了,细胞损伤引起 器官功能和结构上的改变是导致器官功能衰竭的基础。在上述因素作用下,多系统器官同时 或先后出现功能衰竭,也可能是器官之间相互影响的结果[1]。包括早期脏器轻度 功能障碍到晚期功能衰竭的进行性动态过程,患者在发生多器官功能衰竭前大多脏器功能良 好,发生功能障碍后及时有效抗感染、消除其他理化因素等,在病因控制及各种症状改善后 多不留有永久性损伤。

多器官功能障碍综合征时肾功能障碍的发生率仅次于肺和肝。 其病因[2]多由于:①交感神经兴奋;②肾小管重吸收功能降低,肾远曲小管内液 的钠离子浓度升高,刺激致密斑,使肾素分泌增多,这些都使肾入球小动脉收缩,肾血流量 减少,肾小球滤过率降低,尿量减少;③肾小血管内的粘附、聚集、释放氧气自由基、微血 栓形成等,导致肾血流量进一步减少,进一步导致肾小管缺血、坏死。急性肾功能衰竭的发 生是直接影响患者预后的关键因素,如能早期诊断、合理治疗,阻止病情进一步发展,保护 其它受损器官,则预后较好。

多器官功能障碍综合征以肾功能障碍为首发及主要症状者在临床上很容易误诊为急性肾 炎或急进性肾炎,而忽视了积极有效地抗感染及给予早期透析治疗及其他脏器功能的保护 [3]。笔者的体会是,多器官功能障碍衰竭综合征多发生于各种感染、中毒及其他理 化因素损害之后,发病急、进展快、病情凶险,往往在短时间内即造成多组织器官的同时损 害,但一经积极有效地抗感染、对症、支持、保护重要器官治疗,如肾衰时早期血液透析治 疗再配合改善循环、抗凝及保护心、肝、脑等积极治疗,病情恢复快,预后较好,尤其是年 轻患者。如果误诊,不能早期综合有效治疗,则预后差,病死率较高。本病应与急性肾炎合 并肾功能衰竭、急进性肾炎、溶血尿毒综合征鉴别。

参考文献:

[1] 陈灏珠.实用内科学[M].11版.北京:人民卫生出版社,1999:1738-17 54.

[2] 李丽.多器官功能障碍综合征机制的研究进展[J].现代诊断与治疗,20 03,14(3):164-166.

[3] 邱海波,周韶霞,杨毅,等.多器官功能障碍综合征的死亡危险因素分析及 临床对策[J].中华急诊医学杂志,2001,10(1):13-16.

(收稿日期: 2009-12-10)

[责任编辑 高莉丽 王慧瑾]