腰椎滑脱症的手术疗效观察

黄玉德 王义雄 蒋贤军

摘要: 目的:探讨腰椎滑脱症的手术治疗方法与疗效。方法:对腰椎滑脱症患者11例,其中L4椎 体滑脱7例 ,L5椎体滑脱4例,均行后路脊柱矫形固定器椎弓根钉棒系统复位固定,滑脱椎体全椎板 切除减压和植骨融合术。结果:随访8～30个月,平均18个月, X线片和螺旋CT检查显示滑脱节段完全复位6例,大部分复位3例,有轻微复位2例;已骨性 融合10例,融合时间为5～15个月,1例8个月随访时尚未融合;内固 定无松动及折断。末次随访时疗效评定结果:优8例,良2例,可1例。 结论:应用后路脊柱矫 形固定器椎弓根钉棒系统治疗腰椎滑脱症具有较好的复位和固定效果,配合滑脱椎体全椎板 切除减压和植骨融全可取得较好的疗效。

关键词:腰椎;脊椎滑脱;脊柱融合术

中图分类号: R681.5+7 文献标识码: B 文章编号: 1008-2409(2009)06-1053-02

应用后路脊柱矫形固定器椎弓根钉棒系统,治疗腰椎滑脱症具有较好的复位和固定效果,配 合 滑脱椎体全椎板切除减压和植骨融合可取得较好的疗效。本院于2005年6月至2009年6月收治 腰椎滑脱症患者11例,使用以上方法治疗效果较好,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组11例中,男4例,女7例;年龄46~65岁,平均53.6岁;病程6个月至8年,平均25个 月。有1 0例为峡部崩裂性腰椎滑脱症,有1例为外伤性腰椎滑脱。滑脱程度按MeyeYding分级标 准属于Ⅱ度滑脱8例,Ⅲ度滑脱3例。患者均有腰腿痛,以腰部活动及下地行走时为重,其中9例有间歇性跛行;5例有一侧小腿前外侧、足背内侧皮肤感觉迟钝;3例足母背伸 肌力减弱;3例一侧小腿后外侧、足背外侧及足底皮肤感觉迟钝,腓骨长短肌及腓肠肌肌力 减弱,跟腱反射减弱; 2例一侧膝前及小腿内侧皮肤感觉迟钝;股四头肌肌力减弱,膝腱反 射减弱;3例鞍区皮肤感觉迟钝,但无大小便失禁。均行腰椎正侧位、左右斜位X线片检查,同时行螺旋CT检查。

1.2 手术方法

本组病例均采用全麻,俯卧位,以滑脱节段为中心,行后正中切口显露滑脱节段上下椎 板,两侧小关节突及横突。在“C”型臂影像增强器监视下,于滑脱椎及下位椎体的双侧椎 弓根上置入椎弓根螺钉 (其中滑脱椎可选2枚提拉螺钉)行全椎板切除术,同时行小关节突部 分或全部切除,清除峡部处瘢痕组织,扩大狭窄的侧隐窝和神经根管,显露相应神经根至椎 间孔外侧。牵开相应神经根和马尾神经,显露椎间盘,切除滑脱椎体后缘增生骨赘和滑脱椎 体 间的纤维组织。将椎间隙撑开后,利用滑脱椎上的提拉螺钉,提拉滑脱椎体复位固定,满意 后在椎体上下关节部和椎间隙植入碎骨屑,再次“C”型臂影像检查确认复位及固定情况 。手术时间180～260min,平均210min,术中出血量600～1200ml,平均800ml。术后无神经 根损伤及脑脊液漏等并发症。

2 结果

11例术后切口均I期愈合,术后无患者出现新的神经症状,所有患者原有症状均获得不同程 度地改善。

本组11例均获随访,时间8～30个月,平均18个月,X线片和螺旋CT检查,显示滑脱节段完全复位6例,大部分复位3例,有轻微复位2例;已骨性 融合10例,融合时间为5～15个月,1例8个月随访时尚未融合;内固定无松动及折断。末次 随访时疗效评定结果:优8例,良2例,可1例。

3 讨论

3.1 腰椎滑脱手术治疗

腰椎滑脱手术治疗的主要目的是解除神经压迫,矫正脊柱畸形和恢复脊柱的稳定性。近年来,随着对腰椎滑脱病因、病理认识的深入和内固定技术的发展 ,对腰椎滑脱症的手术治疗取得了很大进展。但是有关腰椎滑脱症手术的复位与否和复位策 略上存在颇多的争议。后路环状融合术为PLIF和PLFR的联合应用,即单纯通过后路对腰椎 前柱和后柱均作融合的技术,亦称腰椎后路360度融合术[1]。应用自体棘突,椎板 作 为植骨源行PLIF+PLF结合椎弓根螺钉系统固定可取得优于PLIF和PLF单独使用的稳定效果 [ 2]。张海波等[3]对44例腰椎滑脱症患者采用后路腰椎管减压、环状植骨融合及 短节段 椎弓根螺钉内固定手术进行治疗,优良率达93.2%,术后3~10个月植骨均获骨性愈合。

3.2 腰椎滑脱复位的必要性和可行性

虽然原位融合具有手术简单、神经损伤并发症发生率低和风险小等优点,国内有学者认 为滑脱33%以下可原位融合。但是,原位融合不但不能恢复腰椎生理曲度和生物力学性能 ,特别是对于Ⅲ、Ⅳ度的腰椎滑脱原位融合很难取得较好的椎间融合,只能行后外侧融合,融合节段受到牵拉应力,且腰椎滑脱者其腰骶部剪切应力明显增加,不融合率高,其假关节 发生率高达40%。因此多数学者认为,手术治疗虽无需追求解剖复位,但应尽量恢复腰椎剪 切应力至生理水平,同时便于进行有效地椎间融合。近年来,内固定器械的发展大大提高了 复位的成功率和植骨融合率[4]。复位有助于减少假关节发生率,减少滑脱进展,改善神经症状,恢复矢状位平衡。

然而腰椎滑脱时,先行椎板切除减压,神经根松解,常规应用椎弓根钉内固定器械椎间 撑开后提拉,进行复位,并在椎间植骨融合,取得满意的疗效。

3.3 椎间融合的优越性

椎间滑脱术后不融合、假关节形成、滑脱加重和椎间隙高度丢失是腰椎滑脱的另一难 题。前柱重建结合后方加压的椎弓根钉棒系统固定使后方的固定成为张力带而不是承重结构 ,从而恢复腰骶部的生物力学环境,此单纯后路固定更能抵抗剪切应力。要完成和维持脊柱 良好的矫正及稳定性的重建,最终都要依靠骨性融合[5]。笔者利用椎间撑开,椎 弓根钉提拉固定植骨融合,效果满意。

本组病例均在术后2周内在腰围保护下下床锻炼,从术后的临床和影像学结果观察无 明显的并发症发生,应用CT检查显示骨融合良好。表明椎间隙撑开,融合后椎弓根钉棒系统 复位、固定的方法在治疗腰椎滑脱症具有复位简便、单节段固定、融合率高和临床疗效满意 等优点。但有学者[6,7]应用椎弓根钉、椎板钩系统固定,峡部植骨治疗单纯腰椎 峡部裂,避免脊柱融合术,保留运动功能,取得了较好的疗效。

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(收稿日期: 2009-09-17)

[责任编辑 高莉丽 邓德灵]