高血压患者社区卫生服务管理的体会与分析

王淑范

【关键词】 高血压；社区服务

为进一步改善我区高血压发病率、死亡率、致残率高而知晓率、服药率、有效控制率低的现状，我社区卫生服务中心通过与社区患者建立固定关系，对150例高血压患者进行为期20个月的合作管理与随访观察，取得了较好的临床效果，现分述如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 全部患者均为社区及家庭病床患者，男70例，女，80例，年龄36～88岁，平均63.46岁，其中136例正在服用抗高血压药。患病情况见表1～3。

1.2 诊断标准 高血压诊断参考JMC-VI报告：未服抗高血压药情况下，收缩压(SBP)≥140 mm Hg和(或)舒张压(DBP)≥90 mm Hg；或既往有高血压病史，目前血压虽低于140/90 mm Hg，但正在服用抗高血压药。高血压分期采用《1999WHO/ISH高血压治疗指南》新的标准：收缩压140～159 mm Hg或舒张压90～99 mm Hg者为Ⅰ期高血压，收缩压160～179 mm Hg 或舒张压100～109 mm Hg者为Ⅱ期高血压，收缩压>180 mm Hg或舒张压>110 mm Hg者为Ⅲ期高血压。

2 合作管理方法

2.1 基线调查 首先通过社区慢性疾病调查来了解患者的健康状况、血压水平、血压认知情况、治疗情况、遵医性及日常生活行为。

2.2 患者自愿与社区全科医生建立固定关系 医生对患者实行一对一的个体化指导性管理与治疗，定期随访并记录在案。对于血压较稳定的患者，每月随访1次，对于血压不稳定者，每周随访1次，并保持电话联系，随时对患者进行指导和治疗。同时，教会有条件的患者自测血压，以便更好的指导用药，保持血压稳定。

2.3 非药物治疗与指导 通过多种形式组织患者学习高血压防治知识，使患者了解高血压对人体所造成的危害，明白高血压是一种无法治愈但可以控制的疾病，懂得肥胖、不良生活行为对血压和健康的危害。同时，大力宣传、倡导健康的生活方式。向每位被管理的高血压患者发放《高血压健康教育与管理》年历，患者从中可以了解更具体的高血压防治知识，并对照月历上的生活行为良好标准进行自我监督。经过宣传教育，患者的自我保健意识提高了，合理膳食的占86%，有氧运动的占47%，戒烟限酒的占60%，心理平衡的占60%，体质量控制在正常范围的占34%。

2.4 药物治疗与指导 在非药物治疗的基础上，指导患者合理使用降压药。根据患者的年龄、病程、血压水平、合并症种类以及器官损害程度进行个体化指导和治疗。首先采用单一制剂量最小的有效剂量，以获得最佳的疗效，疗效不够时，可采用两种或两种以上药物联合治疗。所用降压药种类有：利尿剂、β-受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、复方制剂。所管理的150例患者中采用单一制剂的有108例，占72%，联合用药的有42例，占28%。

3 合作管理结果

通过对150例高血压患者进行为期20个月的合作管理，患者的血压有效控制水平有一定提高，良好率从24%提高到52%，不良率从12%下降到4%，具体情况。

血压评价标准：

A=良好：管理后血压在正常水平[收缩压<140 mm Hg和(或)舒张压<90 mm Hg]；B=尚可：管理后血压在临界水平[收缩压140～150 mm Hg和(或)舒张压90～94 mm Hg]；C=不良：管理后血压无变化[收缩压≥160 mm Hg和(或)舒张压≥95 mm Hg]。

另外，有12例患者由于年龄大、病程长、合并症多、且伴有严重的心肺功能不全，在合作管理的第2、6、7、10个月分别死亡，其中6例死于肺部感染，3例死于心律失常，3例死于心肌梗死，他们的血压一般维持在收缩压130～159 mm Hg和(或)舒张压80～90 mm Hg之间。

4 结论

20个月来，通过150例高血压患者建立合作管理关系，实行一对一的个体化指导与治疗，提高了患者的血压认知水平，调动了患者关心健康的积极性，从而主动采取有利于健康的生活方式，坚持遵医嘱服药，使血压有效控制率得到了进一步提高。由此可见，社区医生与患者携起手来，提高居民的高血压防治意识，自觉改变不良生活行为，医患配合，合理用药，就能提高高血压的有效控制率，减少并发症的发生，提高高血压患者的生活质量。