泌尿外科患者并发糖尿病５５例围手术期处理

周　理　王　克

【关键词】 糖尿病；围手术期处理

糖尿病患者的手术病死率较高，术后并发症也多，糖尿病本身引起的代谢紊乱使围手术期的处理复杂化。现将本院1990-2008年5月收治的55例并发糖尿病的泌尿外科疾病患者围手术期诊治体会报告如下。

1 临床资料

本组55例病例中，男38例，女17例，年龄18～82岁，平均63岁，其中60岁以上者45例，占81%。入院时已确诊糖尿病者40例，其中胰岛素依赖型(1型)2例，胰岛素非依赖型(2型)38例，采用胰岛素注射2例，口服降糖药38例。入院时无糖尿病史者15例，其中住院后检查发现空腹血糖升高而确诊糖尿病者12例，术前漏诊而术后确诊糖尿病者3例。糖尿病病史最长12年，并发高血压20例，冠心病22例，既往有脑血栓病史5例。55例中泌尿外科疾病为肾及输尿管结石11例，膀胱结石2例，前列腺增生症30例，膀胱肿瘤5例，肾肿瘤3例，膀胱阴道瘘4例。本组发生切口感染5例，肺部感染3例，泌尿系感染10例，尿漏修补失败2例。

2 讨论

2.1 泌尿外科患者并发糖尿病的特点 ①病情隐匿，容易漏诊，本组55例，15例系住院期间发现，其中3例由于术前未做空腹血糖测定，当术后出现切口感染不愈时，才发现并发有糖尿病。因此笔者认为泌尿外科手术应将血糖列为术前常规检查项目；②胰岛素非依赖型多见，本组资料中，38例为2型，且以中年肥胖患者多见。由于2型糖尿病与胰岛素抵抗有关，而手术尖激使体内儿茶酚胺，胰高血糖素、类固醇激素和生长激素等分泌增加，直接或产是接抵抗胰岛素，使胰岛素抵抗加重，这在大手术尢为明显；③并高血压、冠心病者多，手术风险大，本组多为老年患者，并发高血压20例，冠心病22例，部分患者虽糖尿病本身尚属轻微，但其心血管系统病变较严重，对手术的耐受性差，易诱发心肌梗死和充血性心力衰竭；④术后感染率较高，并发症多，糖尿病患者的术后感染，特别是切口感染率明显高于非糖尿病患者。另外，本组术后泌尿系感染的发生率较高，这可能与泌尿外科患者术后常留置导尿管有关。

2.2 糖尿病患者围术期的处理 外科糖尿病患者的处理重点是有效地控制血糖，维持机体内环境的稳定，预防和控制感染，降低术后并发症的发生率。对择期手术的糖尿病患者术前应明确糖尿病类型、治疗情况，是否并发感染及其程度，选择合适的降糖药物将血糖控制在一个安全范围。手术前理想的血糖水平，文献报道尚不一致。笔者认为术前血糖最好控制在8.3 mmol/L以下。对手术时间不长，不影响当天进食的小手术，手术期间不需要改变糖尿病的原治疗方案。对手术时间持续在2 h以上，术前3 d停用长效口服降糖药及长效胰岛素，改为短效口服降糖药和普通胰岛素。急诊手术的糖尿病患者应权衡糖尿病的程度，有无酮症酸中毒和手术大小及紧迫性，在病情允许的情况下，尽量争取时间作必要的准备和治疗，根据血糖情况给予胰岛素静脉静滴。

术后早期使用胰岛素最安全的方式是静脉用药。笔者通常用5%葡萄糖500 ml加普通胰岛素和氯化钾1 g，100 ml/h静脉滴注。胰岛素与葡萄糖的比例以1 U：3～4 g为宜，保持血糖在6.7～11.1 mmol/L，尿糖在±～++范围。进食后胰岛素可酌情改为皮下注射每天3～4次，剂量可参考静脉滴注量，并根据血糖值随时调整。也可参考尿糖检测结果给药，即(+)不用胰岛素，(++)用4 U；(+++)用8 U，(++++)用12 U。待每天需要量<20 U，血尿糖达到要求时可恢复原来的非胰岛素治疗。

非糖尿病患者术后常需补充外源性葡萄糖100～125 g/d，以防止蛋白和脂肪过量分解，而在糖尿病患者需用多少葡萄糖才能防止手术后蛋白质和脂肪分解过多，尚缺乏充分研究。笔者主张，术后饮食期间成人每天应供应葡萄糖150 g左右，同时还应补充钾，以每天3～4 g为宜，浓度为0.2%～0.3%为宜。

对并发糖尿病的外科手术患者有效地预防和控制感染十分重要。由于糖尿病患者机体防御机能减弱，特别容易发生葡萄球菌和混合性革兰阴性菌感染。同时，糖尿病患者多并发有血管病变而导致周围组织血供减少，组织氧浓度降低，有利于厌氧菌生长、繁殖。因此，术前、术后均需应用足量强效的广谱抗生素和甲硝唑预防控制感染。如已发生感染，则手术消除感染灶和有效的引流至关重要，并应结合脓液或尿液的培养结果及药敏试验选用有效的抗菌药物。

参 考 文 献

[1] 刘新民.实用内分泌学.人民军医出版社，1998：6.

[2] 李季钧.糖尿病研究进展.中华内分泌代谢杂志，1998，14(2)：72.

[3] 胡绍文.实用糖尿病学.北京人民军医出版社，1998：12.