钛板内固定治疗波及跟距关节的跟骨粉碎骨折

黄振强　袁宇渊　梁立坚

【摘要】 目的 评价钛板内固定治疗波及跟距关节的跟骨粉碎性骨折的临床疗效。方法 对25例波及跟距关节的跟骨粉碎骨折作切开复位，钛板内固定，术后随访10~28个月，观察骨愈情况及评价术后踝关节功能恢复。结果 所有骨折都能骨性愈合，按margland foot score 系统进行术后功能评价：优15例，良8 例，差2例。术后无伤口感染，合并切口皮缘坏死15例，均能疤痕翕合。 结论 钛板内固定是治疗波及跟距关节的跟骨粉碎骨折的有效方法。

【关键词】 肽板内固定；波及跟距关节；跟骨粉碎骨折

Treatment for comminuted fracture of calcaneus that spreading to articular surfaceby internal fixation with titanium plate HUANG Zhen-qiang，YUAN Yu-yuan，LIANG Li-jian.Wuyi Chinese Medicine Hospital，Jiangmen City，Guangdong Province 529031，China

【Abstract】 Objective To evaluate the outcomes of treatment for comminuted fracture of calcaneus that spreading to articular surfaceby internal fixation with titanium plate Methods 25 patients with comminuted fracture of calcaneus that spreading to articular surface were operated for internal fixation with titanium plate，All the patients were followed up from 10 to 28 months to evaluated the function of calcaneus joint and rate of osseous fusion .Results All the patients can been osseous fixation .The function wre evaluated according to margland foot score ：15 patients wre excellent，8 patients wre good，2 patients wre poor .no wound infectioned .15 patients had necrosis of wound edge.All of them can scar healed.Conclusion Treatment for comminuted fracture of calcaneus that spreading articular surface by internal fixation with titanium plate is an effectivemethod.

【Key words】 Internal fixation with titanium plate；Spreading to articular surface；Comminuted fracture of calcaneus

跟骨骨折较为常见，由于跟骨为内外弓的共同后臂，其形态和位置对弓的形成和负重影响极大。跟骨骨折须做好早期治疗，以免发生病废。波及跟距关节的跟骨粉碎骨折，由于关节面破坏，骨质压缩，常遣有创伤性关节炎，治疗困难。作者自2004-2008对25例波及跟距关节的跟骨粉碎骨折行骨折切开复位，钛板内固定术，效果良好，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男19例，女6例。年龄15~54岁。从高处坠落致伤115例，车祸伤7例，重物砸伤3例。开放性骨折4例，闭合骨折21例。入院最短1 h，最长76 h。所有患者均作重建CT检查，按SANDERS分型；3`型16例，4型9例。

1.2 手术时机 除了4例开放骨折急诊行伤口清创，骨折切开复位，钛板内固定外，其余均待伤后7~10 d待肿胀消退，皮肤张力降低后再行手术治疗。

1.3 手术方法 患者取仰卧位，患侧臀部垫高，患肢驱血后止血带。切口起自外踝上4 cm，向下沿跟骨后上缘及下缘作L形切口，止于腓骨短肌腱止点处，切口位于跟骨外侧皮肤与足底皮肤交界处。小心勿损伤小隐静脉及腓肠神经，沿皮肤切口垂直切至跟骨骨膜，紧贴骨膜向距跟，跟骰关节方向分离，切断部份腓骨肌上技持韧带及全部腓骨肌下技持韧带止点，把腓骨长短肌腱及皮瓣向前内牵开，切断伸趾短肌起点并向远侧牵开，紧贴跟骨切断距跟关节囊，距骨颈韧带，分歧韧带，跟骰韧及关节囊，以阔的剥离器入距跟关节内，把跟骨关节面内翻张开，距跟关节面，跟骰关节面得到完全暴露。根据骨折情况，把骨折块复位，以小号克氏针临时固定。如关节面粉碎，骨质压缩，先取出关节软骨块，以髂骨松骨质填植，把关节软骨块原位放回，通过距骨，骰骨关节面朔形后以2~3根克针通过距骨，骰骨临时固定。以斯氏针横穿跟骨结节结通牵拉拔，恢复跟骨的长度，贝氏角及横径，以2根克氏针平行跟骨轴线把跟骨体固定于距骨上。骨缺损作髂骨植骨。置上钛板固定，拔除所有临时固定克氏针，冲洗伤口，置负压引流，缝合各层，完戌手术。

1.4 术后处理 术后不作石膏固定，置于布朗氏架上，加强消炎消肿处理，24~48 h拔除引流，72 h开始作伸屈趾，踝关节功能锻练，14 d作伤后拆线，3个月开始保护下负重行走。

2 结果

所有伤口均无感染，有15例出现不同程度皮缘坏死，除1例需作植皮外，其余均能疤痕愈合。随访10~8个月，所有骨折在6个月内均能愈合。采用MANGLAND FOOT SCORE系统进行术后功能评定：优15例，良8例，差2例。优良率达92%。

3 讨论

3.1 治疗方案的选择 波及跟距关节的跟骨粉碎骨折，极不规则，治疗方法分岐。由于康复期长，对晚期疗效难以作出正确的评价，常用的方法有①不作整复的运动疗法；②跟骨牵引；③开放复位；④旱期关节固定术。以往不少人认为不作整复的运动疗法功能恢复快，效果好。传统的方法有闭合手法复位或斯氏针拔复位石膏固定方法，常有疼痛，扁平足，足跟变宽。由于关节内骨折损伤机制和骨折类型复杂，非手术治疗难以达到解剖复位，有学者统计非手术治疗致残率达30%^[1]。现多数学者认为，关节内骨折有移位者应手术切开复位内固定，手术方法尽可能达解剖复位^[2]。Morestin 道选提出，经跟骨外侧切口，撬起塌陷骨折块进行复位。切开复位能使骨折达到解剖复位，能可靠地固定骨折^[3]。作者对25例患者作跟骨外侧切口复位，钛板内固定取得满意疗效。

3.2 钛板内固定的优点 1 结构合理 它分前，中，后三部份，后部分上，中，下三臂，夹角30°。前部，中部与后部上臂呈130°，与GISSANE相吻合，可理想通过螺丝钉与内侧壁，载距突及跟骨前部连接挟持，支撑，固定丘部后关节面及跟骨前部。后部中臂伸向结节上方，下臂伸向结节下方，能很好地固定体部及结节部，理想地维持BOHLER角。2 钛板能任意剪，三维成形，覆盖跟骨外侧壁各个部位，能固定任何波及关节面的骨折块。可朔性好，贴合紧密，固定强度大，术后不需作外固定，可早日进功能锻练。3钛板薄，板面面积小，骨面与皮瓣分隔小，有利于皮瓣重新附着及血供恢复，减少皮瓣的坏死。4 钛板组织相容性小，可降低感染。

3.3 手术的要点及并发症的防治 跟骨骨折手术常见的并发症有切口皮瓣缺血坏死，感染，骨折畸形愈合，创伤性关节炎。手术时注意如下几点，以降低并发症的发生；① 防止皮瓣缺血坏死 皮肤作弧形切口，剥离皮瓣时紧贴跟骨外侧壁作全层剥离，避免过度牵拉，缝合时作减张缝合，术后于布朗氏架上，加强消肿，改善微循环治疗；②尽可能解剖复位 恢复关节面的解部位置是防止创伤性关节炎的关键，手术时需把距骨颈韧带，分歧韧带，跟骰韧带断开，使跟距关节面能完全暴露，直视下恢复关节面的完整性，必要时作松骨质植骨及多根克氏针临时固定；③防止术后感染 足跟部肿胀会引起皮缘坏死，切口不能缝合，钢板外露，增加了感染机会。一般在伤后10 d持肿胀完全消退后手术，术前做充分的骨科备皮，术中按严格的无茵操作，术后加强抗感 染用药治疗，保持引流通畅。

参 考 文 献

[1] Senal D.Marsh JL.Leiter B.Clinical application of computerized axial tomograph (CAT) scanning of calcaneus frature.Clin Orthop，1985，199：114.

[2] 愈光荣.梅炯.蔡宣松，等.重建钢板治疗跟骨骨折36例报告.中国矫形外科杂志，2000，8：755.

[3] Benirschke.SK .Kramer PA.Open redution and internal fixation of displaced calcaneal fracture .Tech Foot Ankle Surg，2004，3：235.