迟发性外伤性颅内血肿的诊治体会

邢永国　孟伟英　王纯兴

【摘要】 目的 探讨迟发性外伤性颅内血肿的诊断及治疗。 方法 回顾分析61例外伤性颅内血肿的临床及影像学资料。结果 良好47例，重残8例，死亡6例。 结论 对迟发性外伤性颅内血肿高危患者严密观察病情变化，及时做出诊断和处理，是降低致残率和死亡率的关键。

【关键词】 颅脑损伤;颅内血肿;迟发性;诊断及治疗

随着CT的广泛普及和应用，迟发性外伤性颅内血肿的诊断越来越得到临床神经外科医师的重视，本研究收集了安阳市第二人民医院神经外科1998年4月至 2007年4月收治的的迟发性外伤性颅内血肿61例，总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收治患者61例，其中男44例，女17例，年龄10～82岁，平均52岁。致伤原因：车祸伤42例，摔伤13例，硬物击伤6例。入院时GCS评分：13～15分8例，9～12分21例，3～8分32例。临床表现：伤后昏迷不醒者53例，其中意识障碍进行性加重者46例，合并呕吐者38例，躁动不安者23例。

1.2 影像学资料 伤后均行头颅CT检查。首次检查于伤后6 h内，结果正常6例，脑挫裂伤30例，单纯蛛网膜下腔出血15例，硬膜下血肿6例，硬膜外血肿4例，并颅骨骨折11例，颅底骨折并脑脊液漏7例。发现时间，伤后或术后6 h 23例，6～24 h 18例，24～48 h 14例，3～7 d 6例(4例院外转入)；其中14例为术后6 h～3 d发现。出血部位：脑内血肿42例（额部18例，颞部20例，顶部4例，枕部1例），硬膜下血肿10例，硬膜外血肿8例。受力点与血肿的关系：冲击伤14例，对冲伤47例。

2 结果

手术清除血肿29例，合并去骨瓣减压21例，保守治疗32例。结果良好47例，重残8例，死亡6例。

3 讨论

迟发性外伤性颅内血肿的概念几经修改，现定义为：颅脑损伤后经再次影像学检查（CT、MRI、DSA等）或手术证实，于首次CT扫描无血肿的部位出现的颅内血肿，或为原少量出血处扩大形成血肿，多为脑内血肿，也可为硬膜下、硬膜外或多发血肿^[1]。据文献报道，迟发性外伤性颅内血肿的发生率介于1.37%～7.4%，死亡率25%～55%^[2]。本组发现率达20.7%（61/295），可能与CT较前普及有关；死亡率9.8%，与近年来，提高对此，疾病的认识，早期诊断，及时治疗有关。

3.1 发生机制 目前认为迟发性外伤性颅内血肿的形成与下列因素有关：①脑损伤局部二氧化碳蓄积，引起局部脑血管扩张，进一步促使血管出血；②血管痉挛引起局部脑缺血，脑组织坏死，脑血管破裂出血；③脑损伤后释放酶的代谢产物，损伤血管壁引起出血；④也有人认为与外伤后弥漫性血管内凝血和纤维蛋白溶解有关^[3]；⑤老年人多有血管硬化，血管脆性增加，较年轻人易出现血管破裂，及常有不同程度的脑血管萎缩，外伤（特别是减速伤）时，脑实质在较为宽敞的颅腔内冲撞，更易致对冲伤损伤^[4]，⑥清除一侧幕上巨大血肿后，或去骨瓣减压后，或仅使用甘露醇后，使颅内压急剧下降，非手术区脑组织压力和已损伤血管的血管外压力降低，从而引起手术远膈部位硬膜与颅骨内板的分离（特别是合并颅骨骨折者），或脑组织过度向手术区移位使桥静脉撕裂而引起的硬膜外或硬膜下血肿。本组7例硬膜外血肿均有颅骨骨折；⑦伤后脑水肿、低血压等使伤后存在的出血源隐蔽，当恢复血容量，血压回升或采用脱水剂及过度通气降低颅内压，可能增加静脉渗血的倾向或出血源出血，形成迟发性血肿。

3.2 早期诊断 迟发性外伤性颅内血肿具有隐蔽性和迁延性等特点。早期诊断，及时治疗，是治疗关键；而当出现脑损害时，其致残率和死亡率极高。本组8例重残、6例死亡病例中，初2例原发脑损伤较重外，12例均与发现晚有关。综合分析本组资料，笔者认为以下几点有助于较早发现迟发性外伤性颅内血肿：①早期临床表现：a.意识障碍加重（GCS评分下降≥2分）；b.剧烈头疼、呕吐频繁或出现新的阳性定位体征者；c.烦躁不安及血压升高和脉搏减慢、呼吸深慢等颅高压征象明显而不能用原CT解释者；d.当颅内血肿清除后或减压后，病情无好转或恶化，不能为原有损伤解释者。②影像学表现：a.外伤后首次CT提示有点状高密度影，尤其为对冲性损伤者；b.外伤后首次CT提示外侧裂、脑沟、脑池积血影像或变窄、消失者；c.合并颅骨骨折者。③查头颅CT时机。笔者认为常规于伤后或术后24 h（伤后立即CT扫描的颅脑损伤患者最好伤后6~7 h复查）、3 d、7 d复查CT，有特殊情况随时复查CT，有助于早期发现及时治疗。④高龄患者因有脑萎缩，颅腔代偿容积大，且年老者耐受性强，只有当颅内血肿较大时，才可能出现症状，但往往为时已晚，应提高警惕，严密观察病情变化。⑤凝血功能检查异常者，应视为高危患者。

3.3 治疗 基本同于颅内血肿的治疗原则需特别提出的是，除考虑血肿外，应充分考虑脑挫裂伤及脑水肿情况，积极手术治疗，对冲性损伤并迟发血肿，一定要充分减压，甚至可切除一些亚功能区脑组织，达到充分减压的目的，提高生存率，降低致残率。

参 考 文 献

［1］ 梁玉敏，赵明珠.迟发性外伤性颅内血肿的诊治进展. 中国临床神经外科杂志,2001,6（2）：126.

［2］ 高立达. 脑内血肿//王忠诚.神经外科学.武汉湖北科学技术出版社,1998:338-339.

［3］ 吴承远. 单宝昌.迟发性脑内血肿//吴承远. 刘玉光.临床神经外科学，人民卫生出版社，2001，3（1）：176.

［4］ 林其昌，林少华，陈经康.中老年迟发性外伤性颅内血肿151例临床分析，中国临床神经外科杂志，2003，8（3）：194.